Дві моделі специфічного терапевтичного втручання

Всьому потрібно вчитися не для показу, а щоб використовувати знання.

Г.К. Ліхтенберг. Книжечка потіхи

Після представлення та обговорення типової стратегічної клінічної практики з точки зору процесу терапії н найбільш розроблених і використовуваних терапевтичних процедур, нам видається корисним запропонувати читачам дві моделі специфічного втручання при розладах певного типу, а саме, привести два терапевтичних протоколи, розроблених спеціально для вирішення двох особливих типів проблем.

Продовживши аналогію з підручником шахової гри, де зазвичай наводяться деякі способи досягнення «мату» за обмежену кількість ходів залежно від перших ходів противника, зауважимо, що в терапії теж можна мати напоготові заплановану серію стратегій, що ведуть до вирішення певних категорій проблем, як би до специфічного «мату», оголошуваного певним психологічним симптомам. Щоб уникнути неясності, хочемо підкреслити, що подібна терапевтична програма завжди передбачає адаптацію цих запланованих специфічних стратегій до особистих особливостей кожного суб'єкта і до контексту його міжособистісних взаємодій.

Нижче будуть представлені дві специфічні моделі втручання при фобічних розладах, таких як напади паніки і агорафобія; і при обсесивних розладах, таких як компульсивні ритуали і обсесивні нав'язливі ідеї.

Ці дві моделі були розроблені емпіричним шляхом при застосуванні початкового проекту терапевтичної програми і специфічних стратегій до групи суб'єктів з подібними розладами. Ефект, що чиниться цією програмою і стратегіями, піддавався вивченню та оцінці, на підставі чого адаптувалися і змінювалися як програма, так і стратегії.

Одна і та ж процедура багаторазово повторювалася, а вивчення стратегій здійснювалося ще й завдяки відеозапису сесій. Ця методологія, вирушаючи від спочатку сформульованих гіпотез терапевтичного втручання, дозволила поступово сфокусуватися і зупинитися на найбільш афактивних і економічних терапевтичних стратегіях для даних розладів і на найбільш підходящому для них процесі терапії, починаючи з перших ходів аж до заключного «мату» проблемі. Представлені тут два протоколи є на даний момент найбільш рафінованою формою, до якої ми прийшли в результаті проведеної роботи з дослідження, конструювання і відточування специфічних стратегічних планів втручання. Ці терапевтичні програми у своїй найбільш вдосконаленій формі були застосовані до вибірки суб'єктів з двома типами проблем, обраних для аналізу. Результати здаються нам безсумнівно задовільними, як з точки зору ефективності, так і з точки зору економічності терапії.

Прояснивши положення, що стосуються процедури розробки протоколів, можна перейти до викладу самих моделей втручання. Потім буде представлена кількісна оцінка результатів, досягнутих при застосуванні даних протоколів до згаданої вибірки специфічних пацієнтів. Виклад складається з чотирьох частин, що відповідають чотирьом стадіям, на які поділялися обидва протоколи втручання; кожна стадія характеризується заздалегідь поставленою метою і використовуваними для досягнення наміченого ефекту стратегіями. Дві заздалегідь розроблені терапевтичні програми застосовувалися в незмінній формі відповідно до фобічних суб'єктів і до обсесивних суб'єктів.

Обидві моделі є терапевтичним втручанням на індивідуальному рівні: цей вибір обґрунтований більшою ефективністю такого підходу до терапії зазначених форм розладів, що було виявлено в нашому клінічному досвіді.

1. Втручання у фобічні розлади

1.1. Пред "явлена пацієнтом проблема

Фобічні розлади у пацієнтів, з якими проводилася терапія за нашим протоколом, можна схематично підрозділити на дві категорії за тяжкістю фобічної симптоматики.

Перша категорія розладів представлена важкими формами агорафобії і нападами паніки, друга - менш важкими формами того ж клінічного типу, які тим не менш характеризуються присутністю сильних нападів тривожності і страху.

Щоб краще пояснити концепцію важких форм агорафобії та нападів паніки, слід звернутися до таких психологічних проблем, які можна визначити як «страх страху». Всі суб'єкти втручання, які демонстрували цей тип проблеми, були змушені залишити всякий тип діяльності, що вимагає хоча б трохи старанності, відповідальності або притягнення до себе уваги інших людей (робота, спорт, захоплення, свята тощо) через некерований страх. Суб'єкти відчували себе не в змозі ні вийти самостійно з дому, ні залишитися вдома на самоті. Будь-який фізичний стимул в їх оточенні інтерпретувався ними як сигнал тривоги і викликав почуття жаху, так само як і будь-який стимул самосприйняття або будь-яке тілесне оглушення сприймалися ними як болісний симптом і провокували панічний напад. Ситуація ставала нестерпною як для окремого нагороду, так і для його оточуючих (чоловік, сім'я, друзі тощо). які повинні були робити так, щоб суб'єкт ніколи не залишався на самоті, віддаючись при цьому своїм фобічним нав'язливим ідеям.

Симптоматика, представлена другою описаною категорією пацієнтів, була безумовно менш важкою. Ці пацієнти у своїй фобічній проблематиці не дійшли до відмови від звичайної робочої, батьківської або домашньої активності, якою вони продовжували займатися, проте це коштувало їм великої праці, і рівень їх продуктивності вкрай знизився. У всіх випадках часто були блокуючі активність напади тривожності і страху, яким іноді не передував ніякий очевидний стимул, здатний викликати дану фобічну реакцію. У подібні моменти пацієнти не були здатні зробити що-небудь, щоб розблокувати ситуацію. Крім того, ці симптоми з часом ставали все важчими і проявлялися все частіше.

1.2. Протокол втручання

Щоб пояснити процес терапії і використані терапевтичні процедури, нам представляється корисним привести резюмуючу схему терапевтичного втручання. Як вже було сказано вище, терапевтичний процес розділяється на чотири стадії, що характеризуються заздалегідь заданою метою, яку необхідно досягти до переходу до наступної стадії терапії, а так само терапевтичними стратегіями, специфічними для кожної стадії втручання.

РЕЗЮМУЮЧА СХЕМА ТЕРАПЕВТИЧНОГО ВТРУЧАННЯ

Перша стадія: від першої до третьої сесії

Цілі:

1) досягнення довіри і співпраці;

2) ламання ригідної системи сприйняття реальності;

3) демонстрація на практиці того, що зміна можлива.

Стратегії:

1) використання мови пацієнта:

2) реструктурування проблеми;

3) непряме розпорядження;

4) перевизначення ефектів і змін.

Друга стадія: від третьої до п'ятої сесії

Цілі:

1) зміцнення здатності до зміни;

2) реальна зміна ситуації;

3) когнітивне реструктурування.

Стратегії:

1) парадоксальний припис:

2) реструктурування:

3) техніка повільних, поступових змін.

Третя стадія: починаючи з п'ятої сесії

Цілі:

1) пряме підштовхування пацієнта до створення ситуацій поступового подолання проблеми;

2) перевизначення сприйняття пацієнтом його самого, інших людей і навколишнього світу.

Стратегії:

1) прямі приписи поведінки, що супроводжуються особливими навіюваннями;

2) перевизначення ситуації після кожного виконаного припису.

Четверта стадія: остання сесія

Цілі:

1) рішуче спонукання до особистої самостійності та її зміцнення.

Стратегії:

1) детальне пояснення спільно виконаної роботи та використаних технік;

1) заключне перевизначення продемонстрованих здібностей до вирішення проблеми (позитивне навіювання на майбутнє).

Перша стадія: від першої до третьої сесії

Перша сесія є виключно важливим моментом при лікуванні фобічних суб'єктів, оскільки для них завдання знайти можливе вирішення своєї проблеми не терпить відкладання, і якщо вони відразу не відчувають відчуття, що знаходяться на вірному шляху, то здійснюють втечу з терапії і відправляються на пошук іншого методу. Тому фундаментальним положенням представляється якомога раніше почати використовувати сфокусовані терапевтичні маневри, швидко задіюючи відхід в проект зміни. Виходячи з цього, під час першої сесії, уважно вислухавши опис проблеми і прийшовши до угоди про цілі терапії - використовуючи в цій фазі для встановлення функціонального терапевтичного співробітництва згадану вище техніку «копіювання», - переходять до першого терапевтичного маневру. Таким маневром є реструктурування системи міжособистісних відносин, в якій живе фобічний пацієнт.

Зазвичай цей тип пацієнтів живе в системі міжособистісних відносин, що характеризується масивною соціальною підтримкою з боку чоловіка, родичів, друзів та інших фігур; всі ці фігури служать для того, щоб фобічний суб'єкт відчував себе захищеним і спокійним завдяки їх готовності втрутитися, як тільки у нього починається криза і він просить про допомогу. У цій ситуації подібний тип соціальної підтримки діє як «зроблена спроба вирішення», яка підтримує проблему. А саме: замість того, щоб допомогти суб'єкту подолати власні страхи, подібне ставлення і соціальну поведінку підживлюють проблемну ситуацію, підтримуючи її в дії, оскільки сприяють тому, щоб суб'єкт залишався ув'язненим у в'язницю своїх переконань у тому, що поодинці він не зможе впоратися зі своїм страхом.

На цьому положенні ґрунтується перший крок терапії, який повинен полягати в ламанні системи міжособистісних відносин, що підтримують проблему. Для досягнення цього результату у фокусі першого кроку терапії знаходиться спосіб сприйняття даної реальності індивідом і його звичайні реакції. Пацієнту говориться, що його проблема, як втім і будь-яка інша, безумовно, потребує допомоги з боку інших людей. Однак, якщо ми маємо намір вийти з цієї драматичної ситуації, ми повинні зрозуміти, що надана йому підтримка і допомога, звичайно ж, не можуть змінити його стану. Потім пацієнту говориться, що він не тільки повинен перестати розраховувати на допомогу і підтримку оточуючих як на вирішення проблеми, але навіть, навпаки, повинен почати вважати їх допомогу небезпечною і згубною, оскільки вона може погіршити проблему. Хоча в даний момент він і не може без такої підтримки обійтися.

Продовжуючи в подібному тоні, переходять до якогось значного, теоретичного міркування, спрямованого на пояснення того, яким чином оточуючі пацієнта люди тепер стали вже складовою частиною дисфункціональної системи, і що вони, будучи задіяні таким чином, не можуть зробити нічого для того, щоб змінити ситуацію. Своєю підтримкою і допомогою вони лише дають пацієнту підтвердження його недієздатності і його залежності від них. Це діє настільки тонко, що його проблема може тільки все більше загострюватися. Після чого пацієнту знову повторюють, що не дивлячись на це в даний момент він не може обійтися без допомоги інших людей.

Як ви вже добре зрозуміли, це перше реструктурування націлене на те, щоб направити страх пацієнта в певний канал, спонукаючи його до реакцій, які зламають його систему міжособистісних відносин, що сприяє підтримці в дії проблеми страху і невпевненості пацієнта в собі. Дійсно, при перевизначенні підтримки та допомоги інших людей в те, що посилює його симптоматику, зміщується перспектива сприйняття пацієнтом існуючої в даний момент системи взаємин. Тепер він може дивитися на неї не як на рятівний якір, а як на щось небезпечне і згубне.

Введення цього нового сприйняття в уявлення пацієнта означає пробудження у нього страху перед допомогою, оскільки допомога означає погіршення власних симптомів. Таким чином сила фобічного розладу практично спрямовується на анулювання дисфункціональної системи підтримки. Крім того, під час реструктурування дуже важливо підкреслити наступне: незважаючи на все, що було сказано, ми все ж вважаємо, що пацієнт в даний момент не може обійтися без допомоги інших людей. Це парадоксальне твердження зазвичай підвищує чутливість пацієнта, який захоче показати терапевту, що він може відразу відмовитися від згубної допомоги і співпрацювати з ним у вирішенні своїх проблем. Після цієї першої терапевтичної акції, що зазвичай займає більшу частину сесії, переходять до пред'явлення першого припису поведінки для його здійснення в повсякденному житті. Однак при цьому терапевт стверджує, що це всього лише фаза дослідження, а дане завдання є дослідницькою технікою - воно повинно бути виконано з буквальною точністю, щоб дозволити краще познайомитися з ситуацією. Все це робиться для того, щоб при виконанні завдання пацієнт уникав оцінювання його ефекту і тим самим надміру не загострював увагу на самому ефекті, що могло б знизити ефективність припису. При поданні ж припису в якості простої дослідницької техніки подібні очікування і реакції у пацієнта не викликаються.

Припис дається наступним чином: "Щоразу, коли ви відчуваєте кризу, відчуваєте момент паніки, відчуваєте, як зростає рівень тривожності тощо. навіть якщо це трапляється по сто разів на день, вийте з кишені «вахтовий журнал», який я вам даю, і запишіть все, що відбувається, детально дотримуючись інструкцій і заповнюючи кожен розділ цього журналу. На наступній сесії ви залишите мені сторінки, що відносяться до минулого тижня, і я буду їх вивчати ".

«Вахтовий журнал» - це заздалегідь приготований невеликий блокнот, який дається пацієнту під час припису: мова йде про дуже нудний формуляр з приблизно десятьма колонками, що відносяться до дати, місця, ситуації, думок, дій, симптомів і т. д., на заповнення якого кожен раз йде близько п'яти хвилин часу.

У всіх представлених нами випадках ефект даного припису був приблизно однаковий. На другій сесії пацієнт починав свою розповідь з наступного: "Докторе, ви повинні мене вибачити, але я не виконав дане мені завдання. Дивним чином, за цей тиждень у мене не сталося нападів ". Або ж: «Знаєте, докторе, дивним чином я почувався значно краще, у мене виникло кілька критичних моментів, але - не знаю, як це пояснити, це абсолютно дивно, - при виконанні записів тривожність і страх швидко проходять».

Що сталося? Яким чином вдалося здійснити подібну зміну? Відбулася ломка ригідної системи сприйняття реальності, яка змушує відвід до певних дисфункціональних реакцій. Система соціальної підтримки, що дає небажаний ефект, була анульована. «Заклинання» було зруйновано.

Нам видається можливим наступне пояснення цього феномену: запропоноване завдання і здійснене під час сесії реструктурування змушують пацієнта більше не використовувати звичні «вжиті спроби вирішення», які ускладнювали проблему, замість того, щоб вирішувати її (наприклад, намагатися всіма силами не думати про свої відчуття або звертатися за допомогою до інших людей). Крім того, той факт, що пацієнт повинен був скрупульозно записувати події і думки, поставив його в зовсім іншу ситуацію по відношенню до його страху: цей припис при його виконанні ставив пацієнта в незручне становище, і фобічний суб'єкт, уникаючи почуття незручності, позбавлявся від вихідних реакцій. Іншими словами, почуття незручності замінило страх, блокувавши його: тут знову була використана сила симптому для того, щоб анулювати сам симптом.

На другій сесії, після звіту пацієнта про минулий тиждень, переходять до терапевтичної акції, що зміцнює ефект попередніх маневрів - перевизначення ситуації. А саме: "Отже, проблема не така вже й страшна, раз такого банального припису виявилося достатньо для того, щоб змінити ситуацію. Отже, ваші розлади не є такими вже непереможними, необоренними, ви можете змінитися, ви це довели за минулий тиждень ". І в продовження всієї сесії наполягають на цьому перевизначенні. Тим самим, на додаток до ламання ригідної системи дисфункціональних реакцій, досягається негайне зміцнення віри пацієнта у власні можливості. А саме, починають зрушувати точку зору на реальність з дисфункціональної перспективи на більш функціональну. У цей момент, якщо пацієнт дав оптимальну відповідь на перші терапевтичні дії, наприкінці другої сесії переходять до другої стадії терапевтичної програми: в іншому випадку той же самий припис залишається незмінним і на наступний тиждень, щоб продовжити повторення перевизначення на третій сесії і таким чином домогтися бажаного ефекту.

Друга стадія: від третьої до п'ятої сесії

У всіх випадках наприкінці другої або третьої сесії дається новий припис поведінки, а саме парадоксальний припис типу «будь спонтанним»: "Оскільки за минулі тижні ви показали себе справжнім молодцем у боротьбі зі своєю проблемою, я дам вам зараз завдання, яке здасться ще більш дивним і абсурдним, ніж попереднє, яке ви виконували. Але, як ми домовлялися, ви повинні в точності його виконати. До того ж, мені здається, що я заслужив трохи вашої довіри, ви так не думаєте? Значить, так: я припускаю, що у вас вдома є будильник - з тих, що дзвонять таким несимпатичним чином? Добре, кожен день, в одну і ту ж годину, про яку ми зараз домовимося, ви повинні взяти цей будильник і завести його, щоб він подзвонив через півгодини. Протягом цієї півгодини ви закриєтеся в кімнаті свого будинку і, сидячи в кріслі, постараєтеся відчути себе якомога гірше, концентруючись на найгірших фантазіях, що відносяться до вашої проблеми. Думайте про найжахливіші страхи, поки не викличете у себе свідомо напад тривоги і паніки. Залишайтеся в цьому положенні протягом півгодини. Як тільки телефонує будильник, вимкніть його і припиніть вправу, залишивши свої думки і відчуття, які ви у себе спровокували, і поверніться до своєї звичайної повсякденної діяльності ". Цей парадоксальний припис проводив два типи ефекту. Перший: «Докторе, мені абсолютно не вдалося увійти в ситуацію, я дуже старався, але мені все здавалося таким дивним, що навіть хотілося сміятися». Другий тип: «Лікарю, мені так добре вдалося виконати завдання, що я відчував ті ж самі оглушення, що і раніше, я жахливо страждав, але потім, на щастя, продзвонив будильник, і все закінчилося». Потрібно відзначити, що при обох типах відповіді, крім півгодини, відведеної на виконання завдання, велика частина пацієнтів не зазнала жодного моменту кризи в іншу частину дня, деякі пацієнти пережили лише спорадичні епізоди легко контрольованої тривожності.

На наступній сесії, після звіту пацієнта про ефект, вироблений приписом, ситуація перевизначалася ще раз. У разі ефекту першого типу перевизначення було таким: "Як ви мали випадок констатувати, ваша проблема може бути анульована саме тим, що ви її свідомо провокуєте. Це парадокс, але, знаєте, наше мислення іноді діє слідуючи швидше парадоксу, ніж логіці. Ви вчитеся більше не потрапляти в пастку свого розладу і "вжитих спроб вирішення", які, замість того, щоб вирішити проблему, ускладнюють її ". І в цьому тоні розмова тривала протягом всієї сесії. У разі реакції другого типу перевизначення було наступним: «Дуже добре, ви вчитеся модулювати свій розлад і керувати ім. оскільки ви здатні свідомо провокувати симптоми, ви здатні також і редукувати або анулювати їх». І в тому ж дусі протягом всієї сесії.

Отже, в обох ситуаціях перевизначення було спрямоване на зміцнення свідомості і віри в можливість зміни і повного вирішення проблеми.

Пацієнт отримував незаперечні конкретні докази ефективності роботи, яку він проводить спільно з фахівцем. З одного боку, це призводило його до виняткового терапевтичного співробітництва і, з іншого боку, до поступової подальшої зміни сприйняття власної реальності. Крім того, ми уважно приписували відповідальність за зміни особистих здібностей самого пацієнта, представляючи терапевта стратегом, що використовує особливі техніки для виявлення того, чим пацієнт вже володіє, але чим не вміє користуватися. Це міркування дивним чином стимулює тих пацієнтів, які завжди вважали себе нездатними, чому вони і отримували підтвердження з поведінки оточуючих їх людей. В результаті цього увага фокусується на особистих здібностях і на підвищенні самооцінки пацієнта.

До цього моменту, всього за кілька тижнів ситуація радикально змінювалася: у всіх випадках, які розглядаються в цій роботі, симптоми, що обмежують свободу або знедолюють, більше не проявлялися.

Однак пацієнти не могли вважатися вилікованими. У цій фазі дуже важливо зменшити ейфорію, застерігаючи пацієнта від небезпеки надмірно швидкого одужання (техніка повільних, поступових змін (Зі slow technique в короткостроковій терапії, див.: Fisch et al, 1982.)). Тому необхідно пригальмувати і подумати про те, що якщо натискати занадто сильно на педаль газу, легко збитися з дороги і знову повернутися в проблемну ситуацію. Тепер дуже важливо закріпити досягнуте, і таким чином ми переходимо до наступної стадії терапії.

Третя стадія: починаючи з п'ятої сесії

Після досягнення цієї фази терапії наступним кроком стає розробка програми прямих приписів поведінки. Вони складаються на основі прогресивної шкали ситуацій, що підвищують рівень тривожності пацієнта, який поступово вводиться в ці ситуації. Тут існує деяка аналогія з тим, що відбувається при систематичній десенсибілізації в поведінковій терапії, проте в нашому випадку в кожне розпорядження поведінки додається навіювання, неминуче приводить пацієнта до виконання завдання, що викликає тривожність (анксиогенного завдання).

Наприклад, жінці тридцяти трьох років, яка на цьому етапі терапії вибрала першим прямим анксиогенним завданням водіння машини, пропонувалося описати в деталях один з епізодів паніки, який їй добре запам'ятався. Жінка розповіла, як одного разу, деякий час тому, ведучи машину по сільській місцевості в околицях Ареццо, вона відчула такий напад страху, що їй довелося зупинитися і попросити допомоги: їй допоміг проїжджаючий автомобіліст, який відвіз її в найближчий пункт швидкої допомоги. Після цього епізоду вона більше не могла виїжджати на машині за межі міських доріг. Припис був таким: "Добре, я думаю, що після всього, що ви зуміли зробити в попередні тижні, буквально виконуючи мої інструкції, ви, безумовно, зможете подолати і це перше випробування. Але, як завжди, виконуйте в точності все, про що я вас попрошу. Завтра, в післяобідній час, ви спуститеся в гараж, заведете машину, виїдете і повинні будете проїхати той самий шлях, про який ви мені розповіли. Але замість того, щоб проїхати його в тому ж напрямку, ви повинні проїхати цю дорогу в зворотний бік (перше навіювання). Крім того... дозвольте-но мені поміркувати... Ви, звичайно, знаєте, що приблизно на середині шляху є невеликий об'їзд, який веде до того магазину, де продаються фрукти, зібрані безпосередньо в околицях. Мені дуже подобаються яблука, тому ви поїдете в цьому напрямку і зайдете купити для мене найбільше і стигле яблуко, яке ви знайдете в магазині. Це яблуко ви відразу ж негайно привезете сюди, в мій кабінет. Я буду зайнятий і не зможу прийняти вас, але ви постукаєте в двері і дасте мені яблуко, а потім ми побачимося на нашій наступній сесії (друге навіювання) ". Наступного дня ця сяюча і усміхнена жінка постукала у двері мого кабінету з величезним яблуком у руках. Наступного тижня, під час сесії, вона розповіла мені з великим ентузіазмом, що протягом усього тижня вона здійснювала щоденні післяобідні прогулянки на автомобілі, відважуючись заїжджати все далі без мінімального страху, навпаки, знаходячи в цьому велику розвагу.

Практично пацієнтці було дано анксногенне завдання, затиснуте між двома внушеннями, перше з яких відносилося до самого завдання, друге відносилося до незалежного завдання, яке для свого виконання передбачало виконання першого завдання. Таким чином увагу пацієнтки було сконцентровано на другому завданні, а не на першому, дійсно анксиогенному. Однак, виконавши один раз все завдання, жінка помітила, що вона дійсно подолала свій страх. Вона зрозуміла трюк, і все ж при цьому вона продемонструвала самій собі своєю конкретною дією, в якій неможливо сумніватися, що дійсно здатна долати свої труднощі.

На відміну від класичної десенсибілізації в поведінковій терапії, яка часто стопориться, оскільки лід відмовляється виконувати прямі приписи поведінки, в нашому випадку за допомогою «доброякісного обману» вдається домогтися виконання таких приписів, які було б неможливо виконати, якщо давати їх окремо. Як ілюзіоніст зміщує увагу спостерігача, в той час як здійснює трюк, так і цей тип терапевтичного маневру обходить блок тривожності. На третьому етапі втручання розвивається в напрямку виконання прямих приписів поведінки, що відносяться до шкали узгоджених з пацієнтом викликають тривожність ситуацій. Важливо нагадати, що після кожного припису, як і на перших фазах терапії, застосовувалося перевизначення реальних здібностей захисту до подолання ситуацій, які раніше поставили б його в критичне становище. Крім того - у міру просування терапії - навіювань, що супроводжують приписи, ставало все менше і менше, поки вони не поступилися всім простором тільки прямим приписам поведінки. Зазвичай при просуванні цим шляхом настав момент, коли сам пацієнт стверджував, що відчуває себе здатним без проблем зіткнутися з будь-якою ситуацією, яка раніше була анксиогеннои. Цей момент є перехідним до останньої стадії втручання - заключної.

Четверта стадія: остання сесія

Остання зустріч, як ми вже пояснювали, відіграє роль останнього мазка пензлем і встановлення відповідної рамки до закінченої роботи з метою остаточного зміцнення особистої самостійності пацієнта. Для цього проводиться резюмування та детальне пояснення здійсненого терапевтичного процесу та використаних стратегій з докладним поясненням їх дії. При цьому пацієнту повторюється, що зміни відбулися завдяки його особистим даруванням, терапевт же тільки активізував ці вже притаманні пацієнту особистісні якості, але нічого не додав, оскільки це, до того ж, було б неможливо. На цій підставі ми переходимо до завершення втручання, стверджуючи, що пацієнт тепер вже навчився добре користуватися своїми здібностями, отже, більше не потребує допомоги терапевта. Після чого ми домовляємося про умови подальшого спостереження (Англ. - follow-up.) і остаточно прощаємося з тепер уже колишнім пацієнтом.

1.3. Ефективність та економічність лікування

1.1.1. Вибірки

Викладений тут протокол лікування був застосований до 41 суб'єкта, які представляли описані типи фобічних розладів.

Вибірка складалася з 24 жінок і 17 чоловіків, середній вік - 31 рік, наймолодшому суб'єкту було 18 років, найстаршому - 71 рік. Соціальні верстви, до яких належали суб'єкти, були дуже різнорідними, так само як і їх професійна діяльність - від викладача і професіонала, фахівця до медика, робітника, домогосподарки і студента.

Таким чином, можна сказати, що вибірка була представлена дуже відрізняються один від одного індивідуальними реальностями, об'єднаними тільки фобічною симптоматикою суб'єктів, і була значущою за кількістю піддалися лікуванню випадків.

1.3.2. Ефективність

1) оцінка кінцевого результату терапії;

2) збереження досягнутих результатів у часі плі ж виникнення симптоматичних рецидивів та/або поява симптомів, що замінюють початкові.

На підставі даного методологічного критерію результати лікування виявилися наступними:

Тридцять два випадки повного рішення: випадки з повним вирішенням проблеми в кінці терапії і з відсутністю рецидивів протягом одного року.

Сім випадків значного поліпшення: випадки з повною ремісією симптомів наприкінці терапії, які, однак, характеризувалися протягом періоду подальшого спостереження виникненням спорадичних і легких приступів тривожності, які, тим не менш, легко контролювалися суб'єктом. Два випадки з незначним поліпшенням: випадки з частковим зменшенням симптоматики в кінці лікування, які в період подальшого спостереження характеризувалися частими моментами приступів тривожності і страху. Проте ці кризи визначалися суб'єктами як набагато менш сильні порівняно з кризами, що передують терапії.

Жодного випадку без змін.

Жодного погіршення.

Це означає, що лікування досягло повного успіху в 78% випадків; успішними наприкінці лікування, але з легкими рецидивами в часі були 17% випадків: незначний успіх спостерігався в 5% випадків як в кінці терапії, так і в подальший період.

1.3.3. Економічність

Середня тривалість лікування склала 15,6 сесій: від мінімуму в 6 сесій при самій короткостроковій терапії до максимуму в 34 сесії для найтривалішого лікування. Для кращої опінки економічності ми можемо розділити втручання з позитивним результатом - тобто повністю вирішені або зі значним поліпшенням - на чотири групи: терапія, що тривала від б до 10 сесій: від 11 до 20 сесій; від 1 до 30 сесій; від 31 до 34 (див. резюмуючу таблицю результатів).

З такого впорядкування даних випливає, що близько 80% випадків були вилікувані менш ніж за 20 сесій.

Резюмуюча таблиця результатів лікування фобічних розладів

Обговорення результатів

Дані, що відносяться до результатів, отриманих при застосуванні нашої терапевтичної моделі до фобічних розладів, показують її значну ефективність. Дійсність, в 95% випадків до кінця лікування була досягнута ремісія симптомів, навіть якщо згодом в декількох випадках, а саме - в 7, спостерігалися легкі і контрольовані рецидиви. Отже, слід зазначити, що тільки в 5% випадків були досягнуті незначні результати і що жоден з випадків не залишився без зміни і не погіршився внаслідок терапевтичного втручання.

Нарешті, дані, які, на нашу думку, ще більш відрізняють цей тип втручання, відносяться до його разючої економічності. Дійсно, якщо врахувати, що близько 80% випадків були вилікувані менш ніж за 20 сесій, тобто за 4 - 5 місяців, і порівняти цей часовий період з часом, зазвичай потрібним для традиційної психотерапії, то стає очевидною дивовижна здатність такого лікування досягати реальних результатів за короткий проміжок часу.

2. Лікування обсесивних розладів

2.1. Пред'явлена проблема

Нижче описується тип втручання, що застосовувався до вибірки суб'єктів, проблеми яких являли собою важкі форми обсесивного неврозу з наявністю репертуару компульсивних дій.

Пацієнти скаржилися на сильні нав'язливі ідеї та манії і були одержимі необхідністю постійного повторення деяких «ритуалів» або, в деяких випадках, необхідністю багаторазово повторювати і контролювати кожну здійснену дію, перевіряючи коректність його виконання, в якій вони сумнівалися.