Процедури поведінкової терапії, які ми обговорювали досі, спрямовані на безпосередню корекцію поведінки і не приділяють уваги процесам мислення і міркування про відхід. Спочатку терапевти, що стоять на біхевіористських позиціях, ігнорували важливість пізнавальних процесів, віддаючи перевагу суворо стимульно-реактивному підходу. Всяке звернення до переконань і установок людини вони сприймали як повернення до ненаукової інтроспекції, проти якої виступав Вотсон на початку XX століття. Однак у відповідь на дані, що показують, що когнітивні фактори (думки людини, її очікування та інтерпретація їм подій) є важливими детермінантами поведінки, багато біхевіористів звернули увагу на когнітивні функції, включивши їх у свої концепції терапії (Bandura, 1986).
Когнітивно-поведінкова терапія - загальний термін для позначення методів лікування, що використовують різні прийоми корекції поведінки, але включають також процедури корекції неадекватних переконань. Терапевт при цьому прагне допомогти людині в контролі над емоційними реакціями, такими як тривожність і депресія, навчаючи її більш успішним способам інтерпретації своїх переживань і роздумів про них. Наприклад, як ми відзначали під час обговорення когнітивної теорії депресії, запропонованої Беком (див. розділ 15), індивіди, які страждають депресією, оцінюють те, що відбувається з негативним або самокритичним ухилом. Вони очікують невдачі, а не успіху, і при оцінці своєї діяльності схильні перебільшувати невдачі і применшувати успіх. При лікуванні депресії фахівці з когнітивно-поведінкової терапії прагнуть допомогти своїм клієнтам розпізнати спотворення в їх мисленні, привівши його в більшу відповідність з реальністю. Наступний діалог ілюструє, як терапевт, ретельно спрямовуючи питання, показує клієнтці всю нереалістичність її переконань.
Терапевт: Чому ви хочете покінчити з життям?
Клієнтка: Без Реймонда я ніщо... Я не можу бути щаслива без Реймонда... Але я не можу врятувати наш шлюб.
Т: Яким був ваш шлюб?
К: Він був нещасним з самого початку... Реймонд завжди був мені невірний... Останні п'ять років я рідко бачила його.
Т: Ви сказали, що не можете бути щасливі без Реймонда... Ви відчуваєте себе щасливою з ним?
К: Ні, ми воюємо весь час, і я відчуваю себе гірше.
Т: Ви сказали, що ви ніщо без Реймонда. До того, як ви зустріли Реймонда, ви відчували себе ніким?
К: Ні, я відчувала, що була кимось.
Т: Якщо ви кимось були без Реймонда, чому тепер він вам потрібен, щоб кимось себе почувати?
(спантеличено) К: М-мммм...
Т: Якби ви були вільні від цього шлюбу, вигадаєте, що чоловіки цікавилися б вами, знаючи, що ви не зайняті?
К: Я думаю, вони цікавилися б мною.
Т: Чи можливо, що ви знайшли б більш постійного чоловіка, ніж Реймонд?
К: Я не знаю... Напевно, це можливо...
Т: А що б ви насправді втратили, якби розірвали цей шлюб?
К: Я не знаю.
Т: Можливо, ви б стали жити краще, якби покінчили з цим шлюбом?
К: Немає гарантії, що так буде.
Т: У вас є справжній шлюб?
К: Напевно, ні.
Т: Якщо у вас немає справжнього шлюбу, що ви справді втрачаєте, якщо вирішите розірвати його?
(довга пауза) До: Нічого, я думаю.
(Beck, 1976, р. 280-291.)
Поведінкова складова цього лікування вступає в гру, коли терапевт заохочує клієнтку сформулювати інші погляди на її ситуацію і потім перевірити, що вони означають. Наприклад, жінку з цього діалогу можна було б попросити записувати свій настрій через регулярні проміжки часу і потім відзначати, як її депресія і почуття самоповаги змінюються залежно від того, що вона робить. Якщо вона вважає, що після спілкування з чоловіком почувається гірше, ніж коли вона одна або спілкується з кимось ще, за допомогою цієї інформації можна змусити її засумніватися у своєму переконанні, що вона «не може бути щаслива без Реймонда».
Когнітивно-поведінкова програма допомоги людині з агорафобією повинна передбачати тренування позитивного мислення разом з розігруванням in vivo (екскурсії в супроводі психотерапевта, під час яких ця людина буде все далі відходити від дому). Терапевт вчить клієнта замінювати внутрішній діалог ("Я так нервую, я знаю, що втрачу свідомість, як тільки вийду з дому") позитивними самоінструкціями ("Заспокойся; я не один; навіть якщо буде напад паніки, я можу впоратися "), В табл. 16.4 наведена програма лікування депресії, що передбачає корекцію поведінки і зміну установок.
Таблиця 16.4. Подолання депресії
-----------------
НАВЧАННЯ НАВИЧКАМ САМОВИЗМЕНЕНИЯ
Точно вказати цільову (яка потребує корекції) поведінку і записати фонову частоту її виникнення; виявлення подій або ситуацій, що передують цільовій поведінці, а також її наслідків (позитивних або негативних); завдання цілей на зміну та підбір підкріплюючих факторів.
ТРЕНУВАННЯ В РЕЛАКСАЦІЇ
Навчання наростаючої релаксації м'язів з метою впоратися з тривожністю, що часто супроводжує депресію; відстеження м'язової напруги в повсякденних ситуаціях і застосування методики релаксації.
ЗБІЛЬШЕННЯ КІЛЬКОСТІ ПРИЄМНИХ ПОДІЙ
Відстеження частоти приємних видів діяльності та складання розкладу на тиждень, так щоб кожен день дотримувався балансу між негативними/нейтральними та приємними видами діяльності.
КОГНІТИВНІ СТРАТЕГІЇ
Навчання збільшенню кількості позитивних думок та зниженню кількості негативних думок; виділення ірраціональних думок та їх спростування і застосування самоінструктування для подолання проблемних ситуацій.
ТРЕНУВАННЯ ВПЕВНЕНОСТІ
Виявлення ситуацій, прояв невпевненості в яких веде до почуття депресії; навчання більш впевненому веденню соціальних взаємодій шляхом моделювання та рольових ігор.
ПОСИЛЕННЯ СОЦІАЛЬНОЇ ВЗАЄМОДІЇ
Виділення факторів, що сприяють низькій соціальній взаємодії (таких, як звичка все робити поодинці, почуття незручності через нестачу навичок спілкування); рішення про те, які види діяльності слід розширювати (такі, як запрошення друзів, щоб побути разом) або скорочувати (такі, як перегляд телепередач), щоб підняти рівень приємної соціальної взаємодії.
------------------
Програма лікування депресії, в якій об'єднані поведінкові та когнітивні методи. Це скорочений опис курсу з 12 сеансів для лікування депресії в групі з 12 осіб (за: Lewinsohn et al., 1984).
-----------------
Фахівці з когнітивно-поведінкової терапії вважають, що для більш стійкої зміни поведінки важливо змінити переконання людини. Більшість з них вважають, що поведінкові процедури сильніше впливають на когнітивні процеси, ніж виключно вербальні. Наприклад, щоб подолати занепокоєння щодо виступів у класі, корисно мислити позитивно: «Я добре знаю матеріал і впевнений, що можу зрозуміло викладати свої думки»; «Тема цікава, і іншим учням сподобається те, що я хочу сказати». Але успішний виступ перед сусідом по кімнаті, а потім ще й перед групою друзів знизить хвилювання набагато більше. Успішне виконання посилює почуття вміння. Дійсно, було висунуто припущення, що всі терапевтичні практики з успішним фіналом дають людині почуття вміння або самоефективності.
Ріс. 16.4. Відсоток пацієнтів, які страждають панічними нападами, не виявляють симптомів розладу через 15 місяців після лікування. Пацієнти, які пройшли когнітивно-прведенську терапію з метою лікування від панічних розладів, не виявляли симптомів розладу через 15 місяців після лікування частіше, ніж пацієнти, які пройшли лише курс лікарської терапії або релаксаційного тренінгу (за: Clark et al., 1994).
Спостереження за тим, як справляються і досягають успіху інші, вербально сформована переконаність, що з важкою ситуацією впоратися можна, висновок за внутрішніми ознаками, що ми розслаблені і контролюємо ситуацію, - все це сприяє почуттю самоефективності. Але найбільше почуття ефективності дають нам реальна діяльність і особисте переживання нашого вміння. По суті, ніщо не приносить такого успіху, як успіх (Bandura, 1995).
Комбіновані когнітивно-біхевіоральні форми терапії довели свою ефективність при лікуванні цілого ряду непсихотичних порушень, включаючи депресію, розлади тривожності, розлади харчування, алкогольну та наркотичну залежності, а також сексуальні дисфункції (Fairbum et al, 1995; Jacobson & Hollon, 1996; Margraf et al, 1993; Marlatt et al., 1993; Rosen & Leiblum, 1995) (рис. 16.4). Ці форми терапії зазвичай спрямовані не тільки на допомогу в подоланні турбуючих думок, почуттів і форм поведінки, але також на запобігання рецидивів після завершення терапії.
Ріс. 16.4. Відсоток пацієнтів, які страждають панічними нападами, не виявляють симптомів розладу через 15 місяців після лікування. Пацієнти, які пройшли когнітивно-прведенську терапію з метою лікування від панічних розладів, не виявляли симптомів розладу через 15 місяців після лікування частіше, ніж пацієнти, які пройшли лише курс лікарської терапії або релаксаційного тренінгу (за: Clark et al., 1994).
Гуманістичні терапії
Хоча гуманістичні терапії дуже різноманітні, всі вони спираються на природну схильність людини до вдосконалення і самоактуалізації. У них передбачається, що психічні розлади виникають тоді, коли процес досягнення свого потенціалу блокується обставинами або іншими людьми (батьками, вчителями, подружжям), які намагаються спрямувати розвиток людини обраним ними шляхом, який вони вважають прийнятним. Якщо це їм вдається, людина починає заперечувати свої власні бажання. Усвідомлення людиною своєї унікальності звужується, і потенціал розвитку скорочується. Гуманістична терапія допомагає людині зіткнутися з його реальним Я і зробити довільний вибір щодо свого життя і поведінки, а не дозволяти, щоб їх визначали зовнішні події. Завдання гуманістичної терапії - допомогти клієнту стати більшою мірою тим, ким він здатний стати. Див.