Айзенк Г. Дж. Сорок років потому: новий погляд на проблеми ефективності в психотерапії//Психологічний журнал. Т. 14. 1994. № 4. С. 3-19. Методологічні та теоретичні проблеми психології © 1994 Г. Дж. Айзенк
Переклад з англ., канд. мед. наук Б. М. Безгрошових.
Введення
Проблему ефективності психотерапії слід розглядати в широкому контексті, непомітно переходить від здорового глузду до науки. Знаменитий фізик Еддінгтон любив наводити приклад двох столів. Стіл, розпізнаваний на рівні здорового глузду, твердий, досить важкий, відображає світло, має плоску поверхню і міцні ніжки. Інший же стіл, як його бачить наука, складається з порожнього простору, в якому незліченна кількість молекул танцюють гавот, а електрони безперервно обертаються навколо ядер. На основі здорового глузду ми набули багаті знання в галузі фізики, без яких не могли б існувати. Ми ходимо, бігаємо і стрибаємо, долаючи сили гравітації: метаємо списи, пускаємо стріли, штовхаємо футбольні м'ячі, гасимо політ тенісних м'ячів з величезною точністю, враховуючи силу і напрямок вітру, тиск повітря і багато інших фізичних змінних; будуємо голку (1) і вігвами, конструюємо храми і палаци, і все це ми робимо без опори на науку. Навіть тварини цілком успішно справляються з природою: тигри стрибають, газелі бігають, мавпи лазять - цього вони навчилися в жорстокій школі життя.
Те ж саме відноситься і до психології. Якби ми не здогадувалися про мотиви наших друзів і ворогів, не передбачали поведінку наших близьких і дорогих серцю людей, не знали б про любов і похоту, ненависть і розпач, забави і сміх, то як би ми могли жити в суспільстві, ладнати з іншими людьми, формувати громади, створювати нації? Наші знання, набуті без будь-якої науки, часто бувають до надприродного точні і передбачають наукові відкриття. Гален 2000 років тому заклав основу сучасної теорії особистості, описавши «» чотири темпераменти «»; Платон передбачив фрейдівські Его, Суперего і Ід у своїй байці про возницю і коней - хорошої і поганої: Цицерон описав відмінності між станом тривожності і властивістю тривожності. Великий німецький поет Гете гранично ясно сформулював основний закон поведінкової терапії у своєму висловлюванні: "Щоб виліковувати психічні недуги, не потрібно їх розуміти, для цього потрібно трохи роздумів, багато часу, але все вирішує наполеглива робота" ". На підтвердження цієї думки Гете, щоб позбутися від неврозів, які турбували його, сам користувався такими профілактичними процедурами, як (с. 4:) десенситизація, релаксація і обливання [27]. А хіба Маймонід не застосовував у навчанні за 600 років до Скіннера інструментальне обумовлення, а Маконоки не проводив, і досить успішно, принцип символічного (генералізованого) матеріального заохочення ув'язнених у середині минулого століття? [11].
Дві тисячі років тому Сенека зазначив, що «» plura faciunt homines e consuetudine quam e ratione «» («Більшість своїх вчинків людина здійснює за звичкою, а не за розумом»), і тим самим дуже точно передбачив ідею Вільяма Джемса про звичку. Психологію, побудовану на здоровому глузді, не без успіху показують у своїх поемах, п'єсах і новелах поети, драматурги і письменники. Шекспір, Софокл, Гете, Корнель, Данте і Сервантес, мабуть, мали здатність глибокого проникнення в суть людської психології навіть без опори на наукові дані, одержувані в контрольованих умовах. Можливо, їх спостереження менш наукові, ніж експериментальні результати, але вони більш пов'язані з нашим повсякденним життям. Прихильники герменевтики спробували слідувати їх шляхом, але, за відсутності в своєму середовищі геніїв, не досягли великих успіхів.
Якщо ми такі чудові психологи і фізики, то навіщо нам потрібна наука? Відповідь, звичайно, полягає в тому, що ми не тільки буваємо праві, але й часто помиляємося. Світ не покоїться на спині гігантського слона, що стоїть на величезній черепасі, як думали стародавні єгиптяни. Земля не плоска і сонце не обертається навколо неї. Око тритону і палець від жаб'ячої лапки, шерсть кажана і язик собаки не вилікують нас від недуг, а молитва не призведе до виконання бажань. Наші психологічні діагнози часто бувають помилкові, мають згубні наслідки. Ми не знаємо, як бути зі злочинцями і психопатами, і наші провали в освіті мають сумну популярність. Ми досягаємо успіху там, де нагорода або покарання дають моментальні результати, а в іншому, звичайно, потребуємо тієї допомоги, яку може дати наука.
Наскільки незначною іноді є потреба в науці з прикладу запозичення людиною у шимпанзе досвіду застосування деяких рослин з лікувальними властивостями [73]. Наскільки ж значною є наша потреба в науці, видно хоча б з того факту, що відомі фармацевтичні препарати типу діазепам володіють, як виявилося, виключно ефектом плацебо [7]. Нас часто вводить в оману думка про те, що ефект існує, оскільки ми відчуваємо, що він повинен бути. Так, варіювання кількості учнів у класі від 20 до 40, здається, повинно б впливати на успішність, а цього не відбувається [40].
При широкому поширенні тривожності, депресії, напруженості, почуття провини та інших невротичних симптомів було б дивно, якби суспільство не відкрило методів, що полегшують страждання. І, дійсно, за тисячі років до того як психіатрія (передбачувано) стала наукою, у нас з'явилися знахарі, шамани, священики, вчителі, гуру та інші соціальні агенти, які намагаються мати справу з психологічними станами. Навіть ми змушуємо друзів, родичів, а іноді і сторонніх людей, які впали в невротичний стан, вислуховувати поради і співчуття. Чи ж психотерапія отримала назву «проституювання дружелюбністю»? У мене немає сумніву, що всі ці знахарі, шамани та їхні методи приносили величезну користь, інакше у них не було б такої популярності і хворі не зверталися б до них.
Ця терапія, побудована на здоровому глузді, лежить в основі феномену, відомого як "спонтанне одужання" "і полягає в тому, що невротичні хворі навіть з дуже сильно вираженими симптомами тривожності, депресії, фобії і т. д. схильні до одужання протягом року або двох без спеціальної психіатричної допомоги [6]. Звичайно ж, це одужання не є "спонтанним" "у тому сенсі, що воно безпричинне. (5:Воно настає через деякий час, але причина не в часі, а в тому, що в цей час хворий зазнав терапії, що спирається на здоровий глузд, яку він і шукав.
Спонтанне одужання відбувається завдяки певній плацебо-терапії, не заснованій на якійсь науковій теорії і застосовуваній лікарями-фахівцями. Подібно до будь-яких плацебо, ця терапія може бути дуже ефективною, особливо коли вона фактично включає важливі компоненти, схожі або навіть ідентичні тим, хто міститься в теоретично розробленій поведінковій терапії. Пізніше я більш детально зупинюся на цьому питанні, а зараз давайте просто відзначимо, що плацебо-лікування в психотерапії не настільки просто, як у соматичній медицині [65]. Як я доведу пізніше, і терапія, заснована на здоровому глузді, і плацебо-лікування, і психотерапія включають в себе елементи поведінкової терапії, які забезпечують їм позитивний лікувальний ефект, хоча можливі і незаплановані ефекти [16].
З цього, мабуть, випливає, що всі види психологічного лікування є, швидше за все, ефективними, але жоден з них не може бути названий науковим, якщо він, по-перше, не заснований на ретельно перевіреній теорії і, по-друге, його ефективність не має явної переваги над спонтанною ремісією або плацебо-лікуванням [6].
Чи ефективна психотерапія?
П'ятдесят років тому були широко поширені переконання, що відбилися і в навчальних програмах: психоаналіз є єдиним прийнятним методом лікування хворих на неврози, тому що тільки він позбавляє від причини захворювання, а не просто від його симптомів; ефект від симптоматичного лікування носить поверхневий характер і симптоми незабаром відновлюються або з'являються інші; для стійкого і довгострокового лікування потрібні «» глибокі «», психодинамічні «» і тривалі обстеження хворого грамотним психоаналітиком, причому ефективне лікування може провести тільки той, хто сам був схильний до психоаналізу. Для постановки діагнозу та лікування можуть бути залучені орієнтовані на психодинамічну (психоаналітичну) терапію проективні методики дослідження особистості (такі, як тест Роршаха або ТАТ); тести і лікування спрямовані на причини, які знаходяться поза свідомістю і на трансфер; ранній дитячий досвід відновлюється через аналіз снів та інших видів «» динамічного «» досвіду.
Мало хто з відомих психологів і психіатрів міг би зараз заперечувати, що для цих положень немає об'єктивних підстав. Відсутні клінічні дослідження, в яких був би проведений порівняльний аналіз динаміки одужання невротичних хворих в результаті психоаналітичної терапії з динамікою одужання таких же хворих, які не отримували лікування або лікувалися методом «» плацебо «». Часто говорилося про те, що неетично приховувати від пацієнтів такий очевидно ефективний метод лікування, як психоаналіз. При цьому ігнорувався той факт, що з усіх хворих, які страждають сильними невротичними захворюваннями в США, тільки менше 0,01% можуть реально отримати психоаналітичне лікування! Перевага психоаналізу просто передбачалася на основі псевдонаукових аргументів без будь-яких об'єктивних доказів. Зазвичай вважалося, що такими доказами є випадки з практики, описані Фрейдом. Але крім очевидного факту, що ця лікувальна робота не контролювалася і не перевірялася, загальновідомо, що Фрейд не говорив усієї правди при описі своїх знаменитих випадків, і те, що заявлялося як «» виліковування «», насправді таким не було [18]. Так, знаменита «» людина-вовк «» зовсім не була виліковна, як стверджувалося, оскільки симптоми, від яких (6:) його нібито звільнив Фрейд, залишалися в наступні 60 років життя хворого, і він протягом усього цього часу постійно лікувався [66]! Аналогічна картина і з відомим випадком «» виліковування «» Й. Брейером Анни О. - випадком, який вважається початком психоаналітичного лікування. Як показали історики, хворий був поставлений хибний діагноз, а «виліковування» було простим шахрайством [77]. У Анни О. не було істерії, вона страждала на туберкульозний менінгіт; її не вилікували, і хвора протягом тривалого часу перебувала в госпіталі з симптомами цього захворювання [48]. Лікування «» людини-щура «» було безуспішним, а це значно розходиться із записами Фрейда в його заключному звіті [64]. Важко було б навести як доказ успіхів психоаналітики ці та інші випадки, які спостерігав Фрейд [18].
Тоді проблема ефективності лікування повністю ігнорувалася, і єдиний вид клінічних досліджень, який слід було проводити, був пов'язаний з аналітичним процесом, причому передбачалося, що психоаналіз є не тільки кращим, але і єдиним методом лікування. Я завжди вважав неправильним підходом розгляд проблем психотерапії в цілому [28]. Як з теоретичної, так і з практичної точок зору найбільш важливою і критичною є проблема ефективності. Якщо лікувальний ефект психоаналізу (або психотерапії в цілому), що базується як в минулому, так і зараз головним чином на припущеннях Фрейда, не краще, ніж лікувальний ефект плацебо або відсутній зовсім - ясно, що теорія, що лежить в його основі, неправильна. І, звичайно ж, якщо психоаналіз не призводить до позитивного терапевтичного результату, то абсолютно неетично призначати його хворим, брати з них за це гроші, або навчати терапевтів такому неефективному методу. Практична значимість даного методу лікування стає очевидною без будь-якого значного обговорення. Що ж стосується його теоретичного значення, то це питання обговорювалося досить довго, причому стверджувалося: навіть якщо терапія сама по собі не «» працює «», теорія, що лежить в її основі, може бути правильною. Я ж вважаю само собою зрозумілим, що якщо якийсь метод лікування, побудований на теорії, неефективний, то і сама теорія невірна. Grunbaum [46, 47] досить детально обговорив це питання і прийшов до дуже подібного висновку. Я ще повернуся до цього питання.
Звичайно, і раніше були публікації, в яких порушувалося питання щодо емпіричних доказів і критикувалися порівняльні дослідження [наприклад, 5, 56, 71, 79, 82]. У 1952 р. я проаналізував усі публікації, що стосуються виліковування від неврозів після психоаналізу, психотерапії та лікування, зовсім не спрямованого на корекцію психіки [6]. Результати були опубліковані у статті, на яку посилалися, як на роботу з «» найбільш авторитетною оцінкою психотерапії «» [51]. У цій статті аналізується велика кількість робіт, що оцінюють головним чином лікування невротичних хворих. Я намагався оцінити ефективність психотерапії шляхом порівняння результатів лікування цим методом з тими випадками, коли у хворих наступало поліпшення без лікування. Виявилося, що приблизно 67% хворих з серйозними симптомами одужували протягом двох років, навіть якщо вони не піддавалися лікуванню формальною психотерапією. Порівняння з результатами психотерапевтичного лікування дало підставу зробити висновок, що ремісія без лікування («спонтанна ремісія») розвивається також часто, як і лікування після психотерапії і психоаналізу.
Я повертався до цього питання в 1960 і 1985 рр., аналізував велику кількість статей, що вийшли тоді частково під впливом важливості проблеми ефективності, на якій ми наполягали. Результати цього аналізу не дуже різнилися, і пізніша робота не спростувала моє твердження.
Суперечки про ефективність
Тут я зупинюся на низці інших питань, які зазвичай не розглядалися критиками. Так, я наполягаю на необхідності того, щоб при вивченні проведеної терапії ретельно контролювалася не тільки спонтанна ремісія, але і неспецифічні лікувальні ефекти, наприклад ефект плацебо. Я також вважаю, що для твердження про ефективність даної терапії недостатньо показати ефективність якогось її методу або її складової: слід також виключити неспецифічні лікувальні ефекти, що виникають в результаті доглядання за хворим і відвідування його лікарем [9]. Аргументи "" за "і" "проти" "ефективності, висловлені різними авторами, були підсумовані Kazdin [51] і Schorr [72]. Навряд чи варто їх тут повторювати, але, можливо, має сенс подивитися більш пізні огляди літератури і постаратися відзначити, наскільки висновки з робіт останніх років відповідають чи ні моїм вихідним висновкам.
Однак, перед тим як включитися в цю проблему, давайте оцінимо відповіді психоаналітиків на масу критичних зауважень, що стосуються ефективності їх методу лікування. Дотримуючись принципу, що критика повинна бути спрямована не на гірший, а на кращий проект в обговорюваній області, ми можемо розглянути проект Меннінгерської клініки (Menninger Clinic) [52, 53] - щедро профінансоване дослідження, опубліковане після 18 років роботи. Мета проекту полягала в тому, щоб "дослідити зміни пацієнтів, викликані психоаналітично орієнтованими психотерапевтичними процедурами і психоаналізом" "[52, с. 3]. Було обстежено 42 дорослих пацієнта, які страждали неврозом і пройшли в середньому 835-годинний курс психоаналітичної терапії, або курс психоаналітично орієнтованої психотерапії, в середньому за 289 годин. Детальна критика проекту була зроблена Rachman і Wilson [69]. Перераховуючи такі очевидні недоліки, як нечистота методу, невипадковий розподіл у вибірці, відсутність будь-якого контролю тощо, ми знаходимо: автори Меннінгерського проекту самі вважають, що найсерйознішим недоліком їхньої роботи є «» відсутність у ній формального експериментального плану «» [52, с. 76]. Вони зазначають, що було неможливо: «» (I) перерахувати змінні, необхідні для тестування теорій. (II) Використовувати методи кількісної оцінки змінних, особливо існуючі шкали, які б мали адекватну надійність. (III) Вибрати і забезпечити контрольовані умови, які б виключили альтернативні пояснення результатів. (IV) Сформулювати гіпотезу, яку можна перевірити. (V) Провести дослідження згідно з планом «» [52, с. 75].
Як коректно зазначається в [69, с. 73]: "Цей дивовижний висновок може мати кілька рівновірогідних пояснень... Одне з них відноситься до дослідження, в якому настільки багато вад, що неможливо зробити якісь висновки. Незважаючи на вкрай похвальну чесність самооцінки авторів не можна не втриматися від здивованого питання: як їм вдалося переконати великі і поважні фонди надавати їм фінансову підтримку протягом багатьох років? Як взагалі переконують фонд підтримати дослідження, яке, за словами самих же авторів не має формального експериментального плану, або методів кількісного визначення, або гіпотез? І яке дослідження не може бути проведено «» відповідно до плану «»? (На цей проект було витрачено понад мільйон доларів - дуже велика сума на ті часи!)
Чи розбудила подібна трата часу і грошей відповідне почуття скромності авторів звіту? Malan стверджує: "Коли я зустрів доктора Хернберга на з'їзді Товариства з вивчення психотерапії в 1973 році в Філадельфії, він сказав, що проблема оцінки психодинамічних критеріїв по суті була вирішена, і я міг тільки погодитися з ним" ". Тут я змушений згадати цитату: ""Quem Jupiter vult perdere dementat prius"" (""Кого (8:Юпітер хоче покарати, того він позбавляє розуму «»). Цілком очевидно, що психоаналітики нічому не навчилися і нічого не забули! У них немає наміру представити будь-які емпіричні докази своїх припущень, вони воліють стверджувати, а не демонструвати. Тим, хто серйозно зацікавився цим питанням і хоче дізнатися, наскільки далеко може забрати відсутність інтелекту, я пропоную прочитати [69].
Можливо, я занадто суворий у своїх міркуваннях? Як писав 1966 року один з найвідоміших психоаналітиків Англії Anthony Storr (цитую за [81]): "Члени Американської асоціації психоаналітиків, неупереджені, як можна припустити, до своєї спеціальності, провели оглядове вивчення питання про ефективність психоаналізу. Отримані результати були настільки невтішні, що вони утрималися від їх публікації... Докази того, що психоаналіз когось і від чого-небудь лікує, настільки сумнівні, що з ними практично не можна рахуватися «».
Стан справ в даний час
Наскільки правильні в даний час висновки, які я зробив на початку 50-х років?
У своєму огляді літератури (на сьогоднішній день найкращому і найбільш правдивому) Rachman і Wilson [69] прийшли до думки, що не дуже відрізняється від того, до якого прийшов я на 30 років раніше. Їх загальна оцінка ясно випливає з наступної цитати: "Необхідність суворої оцінки ефектів від різних форм терапії виникла після численних спостережень. На першому місці стоїть очевидний факт розвитку у хворих істотної ремісії, тому для будь-якої терапевтичної процедури слід довести, що вона призводить до більш сприятливого результату, ніж ремісія. До речі сказати, зараз на ринку конкурує велика кількість терапевтичних процедур і часто єдине, що від них вимагається - ефективність. Копітке заняття - відділення зерен від плевел - може бути закінчено тільки при введенні суворих і раціональних форм оцінки. Однією з основних функцій суворої оцінки було б викорінення неефективних і навіть шкідливих методів, які пропонуються. Доступність швидких методів оцінки могла б запобігти сумним випадкам, коли небезнадійні хворі з розсіяною свідомістю піддавалися почесній матозній терапії.
Спонтанні ремісії невротичних порушень, що мають місце, дали підставу Айзенку (1952) скептично оцінити психотерапію. Аналіз, мабуть, недостатнього числа даних привів у той час Айзенка до висновку, що приблизно дві третини всіх невротичних розладів спонтанно зникає протягом 2-х років після їх появи. Наш огляд, в якому зібрані матеріали за останні 25 років, не дає приводу перегляду цього висновку, але є всі підстави відкоригувати його оцінки для кожної групи невротичних розладів, оскільки припущення про однакову частоту ремісій серед різних розладів дуже важко підтвердити.
Якщо врахувати факт широкого поширення спонтанних ремісій, який вже важко відкинути, то заяви про те, що певні форми психотерапії мають специфічні зцілюючі властивості, починає здаватися перебільшенням. Викликає здивування слабкість аргументації в широко поширюваних твердженнях терапевтів-психоаналітиків. Багатослівно описані окремі випадки ефективного поліпшення стану значно перекриваються за кількістю випадків, коли хворі піддаються психоаналізу до кінця життя. Більш важливим, однак, є те, що для оцінки ефективності психоаналізу використовуються якісь застарілі методи. Ми не знаємо будь-якого методичного дослідження, що оцінює ефективність психоаналізу, в якому б адекватно враховувалися спонтанні (9:зміни або, що ще більш важливо, неспецифічні терапевтичні впливи (такі, як плацебо-ефекти, надія тощо). Через амбітність, розмах і впливовість психоаналізу можна було б порекомендувати своїм науковим колегам зберігати до цієї терапії терпляче ставлення, якби не той факт, що психоаналітики досі погано усвідомлюють необхідність суворого наукового контролю та встановлення критеріїв ефективності, які лише частково є задовільними. Однак, є підозри, що споживачі виявляться значно менш терплячими, коли вони, нарешті, проведуть перевірку підстав, на яких покояться твердження про ефективність психоаналізу [69, с. 259].
Досить негативна оцінка психоаналізу та інших форм психотерапії, зроблена вище, істотно відрізняється від висновків таких авторів, як Bergin [2], Bergin і Lambert [3], Lambert [55], Luborsky, Singer і Luborsky [62]. Останні підсумували результати порівняння різних форм психотерапії в фразі, що дуже запам'ятовується: «» Перемогли всі, і всі повинні бути нагороджені «». Після таких же оптимістичних висновків Bergin і його колег ситуація багато в чому схожа з «» Алісою в країні чудес «».
Погляд на мета-аналіз
Там, де Luborsky, Bergin і Lambert, принаймні, претендували на якусь наукову об'єктивність, Smith, Glass і Miller [75] в їхній високо превозносимій книзі самі сіють насіння руйнування, не вдаючись до допомоги сторонніх критиків. Зміст цієї книги, яка, по суті, спрямована на мета-аналіз всіх робіт, опублікованих до того часу, значною мірою суперечить висновкам, до яких я прийшов в 1952 році і які були практично підтверджені в [69]. Для ілюстрації цього твердження дозвольте мені, перш за все, процитувати основні висновки авторів у результаті аналізу своїх даних. Вони стверджують: "Психотерапія є зцілюючою, і це саме так, а її цілюща сила проявляється різними шляхами. Її сприятливі дії виявляються нарівні з іншими дорогими претенціозними методами, такими, як шкільне виховання та медицина. Лікувальний ефект психотерапії хоча й недовготривалий, але все ж є «». Далі вони продовжують: "Факти в переважній кількості випадків підтверджують ефективність психотерапії... вона допомагає людям різного віку так само надійно, як школа дає їм знання, медицина їх лікує, а бізнес приносить вигоду «» [75, с. 183].
Психотерапія, очевидно, часом прагне тих же цілей, що і освіта, і медицина. У цьому випадку вона виконує своє завдання дуже добре: "Ми вважаємо, що, принаймні, психотерапевти мають законне, хоча і не виключне право (підтверджуване контрольними дослідженнями) на таку роль у суспільстві, підтримувану приватними особами або публічно, коли вони відповідальні за відновлення здоров'я хворих, які страждають, психічно хворих і незадоволених" "(там же).
Потім Smith, Cllass і Miller повторюють точку зору Luborsky: «» Різні види психотерапії (вербальна або поведінкова, психодинамічна, особистісно-спрямована, систематична десенситизація) не призводять до різних видів або ступенів лікувального ефекту «» (там же, с. 184). Тісно пов'язаний з цим дивним висновком і інший, а саме: «» відмінності в ефекті мало залежать від того, як психотерапія проводиться - в групі або індивідуально, досвідченими терапевтами або новачками, тривало або короткостроково і т. п «». (там же, с. 188).
Насправді, звичайно, дані, представлені в їх таблиці 5-1 повністю суперечать власним же висновкам. Вони виявили, що, наприклад, середня величина ефективності становить 0,28 для загального (недифференційованого) консультування і 0,14 для дійсної терапії, (10:де ефективність гіпнотерапії дорівнює 1,82 та когнітивної терапії - 2,38. Цифри не підтверджують однаковість ефективності! Ще вони забули зробити з цієї ж таблиці дуже важливі висновки про те, що лікування методом плацебо (величина ефекту 0,56) настільки ж ефективно як гештальт-терапія (0,84), особистісно-орієнтована (0,62) або психодинамічна терапія (0,69). Звичайно, висновки цих авторів змусили нас доводити, що вихваляються результати психотерапії є просто плацебо-ефектами. До такого ж висновку після серйозного аналізу проблеми прийшли Prioleau, Murdoch і Brody [67]. Дивно, що майже жоден з рецензентів книги не побачив це очевидне протиріччя між результатами і висновками і не прокоментував вплив тих руйнівних сил, які спрямовані на твердження про ефективність психотерапії.
Велику руйнівну силу несе останній висновок книги про те, що ефективність психотерапії мало залежить від досвіду терапевта і тривалості лікування. Якщо це так, то заява психоаналітиків про те, що їх дисципліна вимагає тривалих тренувань, багато часу для формування, а потім і розуміння трансферних зв'язків, повністю невиправдано. Мабуть, ми можемо навчити людину психотерапії всього протягом однієї години і обмежити лікування короткостроковим курсом, оскільки, якщо вірити [75], це не позначиться на ефективності лікування! Нам, очевидно, потрібно наслідувати пораду Червоної королеви з «» Аліси в країні чудес «» і вірити перед сніданком шести неможливим речам. Вірити висновкам Smith, Glass і Miller, безсумнівно, хороша для цього практика.
Ці ж автори виявили (і це для них дивно), що поведінкова терапія більш ефективна, ніж психотерапія, але вони намагаються переконати в існуванні такого факту досить правдоподібними аргументами, які ми не будемо тут обговорювати. Ми ж вважаємо [33], що єдиною науковою теорією неврозів є теорія їх формування в навчанні, і засновані на ній методи поведінкової терапії є єдиними, що призводять до позитивних результатів значно частіше, ніж лікування методом плацебо або спонтанна ремісія. Заперечення, що спонтанна ремісія маскує лікувальний ефект, не стосується поведінкової терапії. Цю думку прекрасно підтверджують у своїй книзі Rachman і Hodgson [68]. Неспроможність психотерапії досягти такого ж рівня, на жаль, мабуть, не вмерла запал, з яким багато терапевтів все ще проголошують її гідності і нав'язують її невинним жертвам.
Wittman і Matt [80] провели мета-аналіз робіт з психотерапії та її ефективності, виконаних у Німеччині. Їх результати збіглися з даними Smith, Glass і Miller, але не з їх дивним трактуванням цих даних. Було показано, що «» не всі перемогли і, отже, не всі повинні бути нагороджені «»; зокрема, терапевтичні методи з поведінковою орієнтацією показали дуже високу ефективність «» [75, с, 35].
Це загальна перевага поведінкового виду терапії над "динамічними" "досить добре доведена [наприклад, 37, 38, 39]. Воно проявляється в практиці лікування кримінальних особистостей і психопатів. Так автори роботи [1] доходять висновку, що «» певні види служб... використовують поведінково та соціально спрямовані принципи міжособистісного впливу, вдосконалення навички та когнітивної зміни. Зокрема, вони застосовують моделювання, дозовані вправи, повторення, рольову гру, заохочення, забезпечення відпочинку і докладні вербальні переконання та роз'яснення «» (с. 374). Вони також зазначають, що «» слід уникати застосування до основної маси правопорушників традиційних психодинамічних і недирективних особистісно спрямованих видів терапії «» (там само). Зазначимо, що навіть у цій групі клієнтів, де успіх очікувався незначний, зниження рецидивізму після поведінкової терапії досягло 53%! Це чудовий результат у складній галузі боротьби зі злочинністю. (11:)
Важливість теорії
Розглянемо докладніше слідства з помилкових висновків, зроблених у роботах Luborsky, Bergin, Smith і Glass, Miller.
Насамперед розглянемо твердження, що всі види терапії однаково успішні і що це доводить правильність поглядів тих, хто підтримує точку зору про ефективність психотерапевтичного лікування і теорії, на якій воно засноване. Припустимо, що дійсно різні методи психотерапії (назвемо їх Т1, Т2, Т3,... Tn) однаково ефективно полегшують або виліковують ті невротичні захворювання, для яких вони були рекомендовані. Очевидно, що таке допущення не тільки не підтверджує гіпотези (назвемо їх Г1, Г2, Г3,... Гn), а повністю їх спростовує. Візьмемо психоаналітичні методи Т1. Вони ґрунтуються на гіпотезі Г1, яка стверджує, як ми знаємо, що вилікувати можна тільки психоаналітичними методами Т1, а всі інші повинні зазнати невдачі. Але (згідно Luborsky) Т2, Т3,... Tn так само ефективні, як і Т1. Отже, гіпотеза Г1 помилкова, оскільки вона передбачає протилежне, а саме, що Т2, Т3,...Tn не повинні бути ефективними або, в кращому випадку, значно менш ефективними, ніж Т1.
Те ж саме можна сказати і про інші методи лікування - особистісно орієнтовану гештальт-терапію, «» первинну терапію «» тощо. Всі вони ґрунтуються на певних гіпотезах, які стверджують, що відповідні їм методи лікування перевершують всі інші. Але якщо це не так, то і теорії неправильні. Як ми вже вказували, плацебо-лікування настільки ж ефективне, як і справжнє лікування. І очевидно, що ефективність цих методів досягається за рахунок неспецифічних факторів - таких, як обговорення своїх проблем з другом, отримання ради, зняття напруженості позитивними реакціями і т. д. - а не за рахунок самих методів, що виходять з різних сумнівних теорій. Якщо дійсно всі перемогли і всі повинні бути нагороджені, то це, безсумнівно, означає удар по всіх теоріях, за спроможність яких так переконано боролися психотерапевти. Я вже обговорював "" місце теорії в світі фактів "" [21], погоджуючись з Куртом Левіном, що "" немає нічого практичнішого, ніж хороша теорія "", і з Кантом, що "практика без теорії сліпа, а теорія без практики хрому" ". Я згоден з Фрейдом в тому, що терапія, щоб її називали "науковою" ", повинна бути заснована на суворій науковій теорії, що має відповідну академічну та експериментальну підтримку [19]. Жодної такої експериментальної підтримки фрейдівських теорій, звичайно, не з'являлося [35]. Як показує [41], насправді немає жодної іншої теорії, окрім теорії обумовлення, розробленої Павловим, Уотсоном, Уолпою, а згодом удосконаленої і знову заявленої мною [12, 14, 15, 17, 23, 32, 34]. Відродження павлівської теорії було необхідне, оскільки версія цієї теорії Уотсоном, Моуром була піддана виправданій критиці.
У теорію я вніс такі основні зміни: 1) замінив павлівське обумовлення А павлівським обумовлюванням Б [42], що є основним базисом придбання неврозів; 2) вніс генетичні фактори і фактор «» готовності «» на додаток до обумовлення, як такі, що зміцнюють каміння у фундамент природнонаукової теорії неврозів і їх лікування [22, 24, 30, 33].
Ця оновлена теорія, що спирається на концепцію «» інкубації «» умовних проявів почуття страху [20], в принципі здатна пояснити всі відомі факти походження неврозів і їх лікування. Вона також дозволяє пояснити факти психотерапевтичної ефективності, плацебо-лікування і «» спонтанної ремісії «» [10]. З іншого боку, психоаналітичні та «динамічні» теорії дотримуються курсу вироджуваної дослідницької програми, а не такої прогресивної, як поведінкова терапія [54]. Як