Біль за грудиною - причини, діагностика, лікування

Біль за грудиною. Основи диференційної діагностики

Біль за грудиною - вкрай поширений симптом. Як правило, його асоціюють з поразками серця. Однак причини болю за грудиною дуже різноманітні, серед них безліч захворювань, не пов'язаних з ураженням серцево-судинної системи. Біль за грудиною може свідчити як про смертельно небезпечні стани, коли хворому необхідна екстрена медична допомога (інфаркт міокарда, тромбоемболія легеневої артерії), так і про переважно функціональні порушення, що не потребують негайної госпіталізації (нейроциркуляторна дистонія).

Тому основи диференційної діагностики при болю за грудиною бажано знати не тільки лікарям, а й людям без медичної освіти, щоб орієнтуватися, як терміново і до якого лікаря слід звернутися за допомогою. Насамперед необхідна деталізація ознак больового синдрому. Слід враховувати тип болю (гостра або тупа), його характер (тисне біль за грудиною, пекуча, колюча тощо), додаткову локалізацію (за грудиною справа, за грудиною ліворуч), іррадіацію (віддає між лопаток, під ліву лопатку, в ліву руку, в лівий мізинець тощо). Необхідно звернути увагу на час виникнення болю (вранці, вдень, ввечері, вночі), зв'язок з прийомом їжі або фізичним навантаженням. Бажано знати фактори, що полегшують біль (спокій, вимушене положення тіла, ковток води, прийом нітрогліцерину), а також фактори, що її посилюють (дихання, ковтання, кашель, певні рухи). У низці випадків у постановці діагнозу можуть допомогти паспортні дані (стать, вік), дані сімейного анамнезу (якими захворюваннями страждали родичі пацієнта), відомості про професійні шкідливості і згубні звички. Необхідно зібрати анамнез історії хвороби, тобто звернути увагу на попередні події (інфекційне захворювання, травма, похибки в дієті, перевтома), а також з'ясувати, чи були подібні напади раніше, і чим вони могли бути викликані. Деталізація больового синдрому та інших скарг пацієнта, облік паспортних даних і ретельний збір анамнезу в багатьох випадках дозволяють досить точно поставити попередній діагноз, який потім буде уточнений при лікарському огляді і різного роду дослідженнях.

Стенокардія як типова причина давного болю за грудиною

Типовий напад стенокардії

Біль за грудиною настільки характерний для стенокардії, що деякі керівництва з діагностики внутрішніх захворювань називають напад стенокардії типовим загрудинним болем. Стенокардія (грудна жаба) та інфаркт міокарда - прояви ішемічної хвороби серця (ІБС). ІБС - гостра або хронічна недостатність кровопостачання серцевого м'яза, викликана відкладенням атеросклеротичних бляшок на стінках коронарних судин, які живлять міокард. Головний симптом стенокардії - біль за грудиною зліва, що віддає під ліву лопатку, в ліву руку, ліве плече, лівий мізинець. Біль досить інтенсивний, і змушує пацієнта завмирати на місці з притиснутою до грудей рукою. Додаткові симптоми нападу стенокардії: відчуття страху смерті, блідість, похолодання кінцівок, почастішання пульсу, можливі аритмії і підвищення артеріального тиску. Напад стенокардії виникає, як правило, після фізичного навантаження, під час якого підвищується потреба серця в кисні. Іноді напад типового болю за грудиною можуть спровокувати холод або прийом їжі (особливо в ослаблених хворих). Триває типовий напад стенокардії дві-чотири хвилини, максимум до 10 хвилин. Біль вщухає в спокої, напад добре знімається нітрогліцерином. Слід враховувати, що внаслідок особливостей кровопостачання жіночого серця та антиатеросклеротичної дії жіночих статевих гормонів, стенокардія рідко зустрічається у жінок дітородного віку (до 35 років практично не діагностується). В останні десятиліття атеросклероз сильно помолодшав, тому стенокардія і навіть інфаркти міокарда у 35-річних чоловіків - вже не рідкість. Однак занадто молодий вік пацієнта (до 25 років) повинен викликати сумніви в діагнозі стенокардії. Як причина стенокардії (атеросклероз), так і провокуючі розвиток ІБС захворювання (гіпертонічна хвороба, цукровий діабет, ожиріння), мають спадкову схильність, тому при постановці діагнозу слід враховувати сімейний анамнез. Попередні фактори до розвитку стенокардії: підвищений рівень ліпідів у крові, гіпертонія, цукровий діабет, ожиріння, малорухливий спосіб життя, стреси, неправильне харчування, куріння, зловживання алкоголем, тривалий прийом гормональних контрацептивів жінками після 35 років. Є відомості, що стенокардія частіше зустрічається у людей, які страждають жовчнокам'яною і сечокам'яною хворобою. При підозрі на стенокардію слід звернутися до терапевта або кардіолога, який призначить стандартне обстеження (загальний і біохімічний аналіз крові, загальний аналіз сечі, ЕКГ). Базове лікування при підтвердженні діагнозу стенокардії: дієта, здоровий спосіб життя, прийом нітрогліцерину під час нападів. При наявності таких супутніх захворювань, як гіпертонічна хвороба, цукровий діабет, ожиріння, лікування цих хвороб буде одночасно лікуванням стенокардії та профілактикою подальшого розвитку ІБС.

Біль за грудиною при стенокардії Принцметала

Стенокардія Принцметала (атипова, особлива, спонтанна стенокардія) - один з варіантів ішемічної хвороби серця. На відміну від типової стенокардії, напади стенокардії Принцметалла виникають в нічний час або в передранкові години. Причиною нападів недостатності коронарного кровообігу є гострий спазм судин. Хворі на атипову стенокардію, як правило, добре переносять фізичне і психоемоційне навантаження. Якщо перенапруження і викликає у них напади, то це відбувається в ранкові години. Біль за грудиною при стенокардії Принцметала за характером, локалізації та іррадіації схожий з типовою стенокардичною, і добре знімається нітрогліцерином. Характерна особливість - циклічність нападів. Часто вони наступають в один і той же час. Крім того, ангінозні напади при атиповій стенокардії часто йдуть один за одним, об'єднуючись в серію з 2-5 нападів із загальною тривалістю близько 15-45 хвилин. При спонтанній стенокардії частіше спостерігаються порушення ритму серцевих скорочень. Хворіють переважно жінки до 50 років. Прогноз при стенокардії Принцметала багато в чому залежить від наявності таких супутніх захворювань, як гіпертонічна хвороба і цукровий діабет. Іноді особлива стенокардія поєднується з приступами типової стенокардії - це також погіршує прогноз. При підозрі на спонтанну стенокардію слід негайно звернутися до лікаря, оскільки такого роду ангінозні напади можуть спостерігатися при дрібноочагових інфарктах міокарда. Лікуючий лікар: терапевт, кардіолог. Обстеження і лікування: якщо немає особливих показань - таке ж, як і при типовій стенокардії. Атипова стенокардія відноситься до класу нестабільних стенокардій, і вимагає постійного спостереження.

Біль за грудиною, що вимагає екстреної медичної допомоги

Симптоми інфаркту міок  Інфаркт міокарда - загибель ділянки серцевого м'яза внаслідок припинення надходження крові. Причиною інфаркту, як правило, стає тромбування або, рідше, спазм пошкодженої атеросклеротичними бляшками коронарної артерії. У легких випадках давить біль за грудиною при інфаркті міокарда схожа за характером, локалізацією та іррадіацією зі стенокардичною, проте значно перевершує її за інтенсивністю і тривалістю (30 хвилин і довше), не знімається нітрогліцерином і не зменшується в спокої (хворі часто мечуться по кімнаті, намагаючись знайти зручне положення).

При великих інфарктах біль у грудях носить розлитий характер; максимум болю майже завжди зосереджений за грудиною ліворуч, звідси біль поширюється на весь лівий, а іноді і правий бік грудей; віддає у верхні кінцівки, нижню щелепу, міжлопаточний простір. Найчастіше біль наростає і спадає хвилеподібно з короткими перервами, тому больовий синдром може тривати близько доби. Іноді біль досягає такої інтенсивності, що його не вдається зняти навіть за допомогою морфіну, фенталіну і дроперидолу. У таких випадках інфаркт ускладнюється шоком. Інфаркт міокарда може статися в будь-який час доби, але частіше в нічні передранкові години. Як провокуючі фактори можна виділити підвищене нервове або фізичне навантаження, прийом алкоголю, зміну погоди. Біль супроводжується такими ознаками, як різноманітні порушення ритму серця (збільшення або зниження частоти серцевих скорочень, серцебиття, перебої), задишка, ціаноз (синюшність), холодна випарина. При підозрі на інфаркт міокарда необхідно звернутися за екстреною медичною допомогою. Прогноз залежить як від широкості ураження серцевого м'яза, так і від своєчасності адекватного лікування.

Розслоююча аневризма аорти

Розслоююча аневризма аорти - критичний стан, викликаний загрозливим розривом найбільшої кровоносної судини людського організму. Аневризма аорти являє собою захворювання, при якому патологічно змінена ділянка судини розширюється, а стінка її витончується. У минулі часи головною причиною виникнення аневризм аорти був сифіліс, сьогодні на першому місці - атеросклероз, ускладнений гіпертонічною хворобою. Інші причини виникнення аневризм - вроджені вади розвитку аорти (коарктація) і деякі дегенеративні захворювання сполучної тканини. Іноді розслоююча аневризма аорти ускладнює пізній токсикоз при вагітності. Аорта складається з трьох оболонок - внутрішньої, середньої та зовнішньої. Розслоююча аневризма аорти розвивається в тому випадку, коли кров потрапляє між патологічно зміненими оболонками судини, і розшаровує їх у поздовжньому напрямку. Це рідкісне захворювання, тому часто неправильно діагностується як інфаркт міокарда. Біль за грудиною при розслоювальній аневризмі аорти виникає раптово, і описується пацієнтами як нестерпний. На відміну від інфаркту міокарда, для якого характерно поступове наростання болю, біль за грудиною при розслоювальній аневризмі аорти найбільш інтенсивний на самому початку, коли відбувається первинне розшарування судини. Також досить значуща відмінність - іррадіація по ходу аорти (спочатку біль віддає між лопаток, потім по ходу хребетного стовпа в попереку, хрестець, внутрішню поверхню стегон). Для розслоюючої аневризми аорти характерні симптоми гострої крововтрати (блідість, падіння артеріального тиску). При ураженні висхідної ділянки аорти з перекриттям магістральних судин, що відходять від неї, спостерігається асиметрія пульсу на руках, одутловатість обличчя, порушення зору. Розрізняють гостре (від декількох годин до 1-2 діб), підострий (до 4 тижнів) і хронічний перебіг процесу. При підозрі на розслоювальну аневризму аорти необхідна екстрена госпіталізація. Для стабілізації процесу пацієнтам призначають препарати, що знижують серцеві викид і артеріальний тиск; надалі показана операція. Прогноз залежить від гостроти і локалізації процесу, а також від загального стану пацієнта (відсутність важких супутніх захворювань). Летальність при хірургічному лікуванні гострих аневризм - 25%, хронічних - 17%. Після операції з приводу розслоювальної аневризми аорти більшість пацієнтів зберігають працездатність. Багато залежить від правильної діагностики та доступності адекватного лікування.

Тромбоемболія легеневої арт  Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) - закупорка легеневого стовбура, що йде від правих відділів серця до легенів, тромбом або емболом - частинкою, що вільно переміщається по струму крові (амніотична рідина при емболії навколоплідними водами, косний жир при емболії після переломів, опологиці та частинки. Найчастіше (близько 90% випадків) тромбоемболія легеневої артерії ускладнює перебіг тромботичних процесів у венах нижніх кінцівок і тазу (тромбофлебіти вен гомілки, запальні процеси в малому тазу, що ускладнюються тромбофлебітами). Нерідко причиною ТЕЛА стають важкі ураження серця, що протікають із застійними явищами і мерехтливою аритмією (ревмокардити, інфекційний ендокардит, серцева недостатність при ішемічній хворобі серця і гіпертонії, кардіоміопатії, важкі форми міокардитів). ТЕЛА - грізне ускладнення травматичних процесів і постопераційних станів, від неї гине близько 10-20% постраждалих з переломом шийки стегна. Більш рідкісні причини: емболія навколоплідними водами, онкозахворювання, деякі хвороби крові. Біль за грудиною виникає раптово, найчастіше носить гострий кинджальний характер, і нерідко є першим симптомом тромбоемболії легеневої артерії. Приблизно у чверті хворих внаслідок порушень кровообігу розвивається синдром гострої коронарної недостатності, тому деякі клінічні прояви схожі з симптомами інфаркту міокарда. При постановці діагнозу враховують анамнез (важкі захворювання, які можуть ускладнитися ТЕЛА, операції або травми) і характерні для тромбоемболії легеневої артерії симптоми: сильна інспіраторна задишка (хворий не може вдихнути повітря), ціаноз, набухання шийних вен, болісне збільшення печінки. При важкому ураженні спостерігаються ознаки інфаркту легені: різкий біль у грудях, що посилюється при диханні і кашлі, кровохарканні. При підозрі на тромбоемболію легеневої артерії показана екстрена госпіталізація. Лікування включає хірургічне видалення або лізис (розчинення) тромбу, протишокову терапію, профілактику ускладнень.

Спонтанний пневмоторакс

Спонтанний пневмоторакс виникає при розриві легеневої тканини, в результаті чого повітря проникає в плевральну порожнину і стискає легеню. Причини пневмотораксу - дегенеративні зміни в легеневій тканині, що ведуть до утворення наповнених повітрям порожнин, значно рідше - важкі бронхолегкові захворювання (бронхоектатична хвороба, абсцес, інфаркт легені, пневмонія, туберкульоз, онкопатологія). Найчастіше зустрічається у чоловіків 20-40 років. Як правило, спонтанний пневмоторакс розвивається серед повного здоров'я. Біль за грудиною виникає раптово, локалізується найчастіше в передніх і середніх відділах грудної клітини на боці ураження. Може віддавати в шию, надпліччя, руки. Таким хворим часто помилково ставлять діагноз інфаркту міокарда. Допомога в діагностиці може надати симптом посилення болю в грудях при диханні, а також те, що положення на хворому боці приносить значне полегшення пацієнту. Крім того, слід звернути увагу на асиметричність грудної клітини, розширення міжреберних проміжків на стороні ураження.

Прогноз при своєчасній діагностиці - сприятливий. Показано екстрену госпіталізацію та аспірацію (відкачування) повітря з плевральної порожнини.

Спонтанний розрив стравоходу

Типова причина спонтанного розриву стравоходу - спроба зупинити блювоту (має діагностичне значення). Попереджувальні фактори: надлишкове поглинання їжі та алкоголю, а також хронічні захворювання стравоходу (запалення, викликане закиданням шлункового вмісту, виразка стравоходу тощо).

Клінічна картина досить яскрава, і нагадує симптоми інфаркту міокарда: раптовий різкий біль за грудиною і в лівій нижній стороні грудей, блідість, тахікардія, падіння тиску, випарина. Для диференційної діагностики важливий симптом посилення болю при ковтанні, диханні та кашлі. У 15% випадків зустрічається підшкірна емфізема (здуття) в шийній області. Слід враховувати, що ця патологія зустрічається переважно у чоловіків 40-60 років, часто з алкоголізмом в анамнезі. Лікування: екстрене оперативне втручання, протишокова та антибактеріальна терапія. Прогноз при своєчасній діагностиці - сприятливий, однак, за деякими даними, близько третини хворих гине в результаті пізно розпочатого і неадекватного лікування.

Біль за грудиною, що вимагає виклику лікаря додому

МіокардитМіокардити - група запальних захворювань серцевого м'яза, незв'язаних з ревматизмом та іншими дифузними захворюваннями сполучної тканини. Причинами запалення міокарда найчастіше бувають вірусні захворювання, рідше інші інфекційні агенти. Виділяють також алергічні та трансплантаційні міокардити. У деяких випадках причинний зв'язок не простежується, тому існує така нозологічна одиниця, як ідіопатичний міокардит. Нерідко біль у грудній клітці буває першим симптомом міокардиту. Біль, як правило, локалізується за грудиною і в лівій стороні грудей. Часто буває досить великої інтенсивності. Основна відмінність больового синдрому при міокардиті від нападів стенокардії - тривалість. При міокардиті біль тримається годинами або навіть добою, не слабшаючи. Має значення вік пацієнта. Стенокардією страждають люди середнього і похилого віку, міокардити частіше бувають у молодих. У типових випадках при міокардиті вдається простежити зв'язок з гострим вірусним захворюванням, після якого був світлий проміжок, а потім з'явився больовий синдром. Нерідко біль за грудиною при міокардиті супроводжується підвищеною температурою, при стенокардії температура залишається в нормі. При важкому і середньотяжкому перебігу міокардиту швидко наростають такі симптоми, як задишка і кашель при незначному фізичному навантаженні, набряки на ногах, тяжкість у правому підребер'ї, що свідчить про збільшення печінки. При підозрі на міокардит показано постільний режим, ретельне обстеження та лікування з урахуванням форми захворювання. За відсутності адекватного лікування міокардит часто переходить у кардіоміопатію.

Ревмокардит

Ревмокардит - один з проявів ревматизму, системного запального захворювання сполучної тканини, в основі якого лежать порушення імунної системи (агресія проти білків власного організму), викликані інфікуванням бета-гемолітичним стрептококом групи А. Виникає у генетично схильних осіб, переважно в молодому віці. Біль за грудиною і в грудях зліва при ревмокардиті, як правило, не інтенсивний, супроводжується відчуттям перебоїв. При осередковому ураженні серцевого м'яза болі в області серця слабкої інтенсивності і невираженого характеру можуть бути єдиним симптомом ревмокардиту. При дифузному ревмокардиті виражено задишку, кашель при фізичному навантаженні, набряки на ногах. Загальний стан важкий, пульс частий аритмічний. При ревматичному ураженні коронарних судин симптоми ревмокардиту доповнюються типовими ангінозними приступами, характерними для стенокардії. Для диференційної діагностики має значення зв'язок захворювання з нещодавно перенесеною ангіною, скарлатиною або загостренням хронічної ЛОР-патології (тонзиліт, фарингіт). Нерідко у пацієнтів спостерігається характерний для ревматизму поліартрит. Лікуючий лікар: терапевт, ревматолог. Показано постільний режим, лікування призначає професіонал залежно від тяжкості захворювання. За відсутності своєчасної терапії розвивається вада серця.

Біль за грудиною, що вимагає обстеження в плановому порядку

Захворювання серця

Кардіоміопатія Кардіоміопатії - група дегенеративних захворювань серцевого м'яза. Мають різну етіологію. Так, наприклад, дилатаційна кардіоміопатія (бичаче серце) часто буває результатом міокардиту, іноді простежується зв'язок з важкою фізичною роботою і зловживанням алкоголем. Однак у багатьох випадках причину встановити не вдається. Біль за грудиною може бути першою ознакою гіпертрофічної кардіоміопатії (ДКМП) - спадкового захворювання, при якому відбувається генетично обумовлена обмежена або дифузна гіпертрофія міокарда, що супроводжується зменшенням порожнин серця. Напади болю в області серця при гіпертрофічній кардіоміопатії нагадують стенокардичні, але зазвичай супроводжуються нападами запаморочення, слабкістю, серцебиттям, непритомністю, блідістю, пульсацією сонних артерій. Хворобу виявляють у дитячому, підлітковому або молодому віці (до 30-40 років). При підозрі на кардіоміопатію слід звертатися до терапевта або кардіолога, який призначить обстеження і лікування. Необхідно суворо дотримуватися всіх рекомендацій. Часто хворі з не поставленим вчасно діагнозом гинуть через те, що займалися важкою фізичною працею або спортом, в той час як це їм було категорично протипоказано (приклад - відомий угорський футболіст Міклош Фехер). Дилатаційна кардіоміопатія - одне з показань до трансплантації серця (близько 53% вироблених пересадок). Своєчасно поставлений діагноз допоможе не допустити розвитку дегенеративних змін у багатьох органах, коли операція вже неможлива. Пролапс мітрального клапана Мітральний клапан - двостворчасте утворення, розташоване між порожнинами лівого шлуночка і лівого передсердя, що перешкоджає зворотному струму крові зі шлуночка в передсердя під час систоли (стиснення) шлуночка. Пролапс мітрального клапана - різновид придбаного пороку серця, при якій створки мітрального клапана під час систоли шлуночка вивертаються в порожнину передсердя. Етіологія захворювання невідома. Частіше зустрічається у жінок. Клініка пролапсу мітрального клапана сильно варіюється. У багатьох випадках ця патологія протікає безсимптомно. При вираженій зміні клапана пролапс найчастіше проявляється болем за грудиною і в третьому-четвертому міжребер'ї зліва від грудини. Біль виникає при сильному хвилюванні і, як правило, не пов'язаний з фізичним навантаженням, не знімається нітрогліцерином. При посиленні больового синдрому напади можуть охоплювати всю ліву сторону грудей. Біль може тривати досить довго (годинами), часто супроводжується серцебиттям. При важкому перебігу пролапсу мітрального клапана можливі непритомності і симптоми серцевої недостатності. Звертаються до терапевта або кардіолога. Стандартне обстеження: ЕКГ, ФКГ (фонокардіографія - реєстрація та аналіз звуків, що виникають при роботі серця), ехокардіографія (УЗД серця). Лікування призначають залежно від вираженості порушень. Прогноз, як правило, сприятливий.

Захворювання стравоходу

Біль за грудиною, викликаний проростанням злоякісної пухлини крізь зовнішню оболонку стравоходу Рак стравоходу займає перше місце за поширенням