Рідкісний експеримент з людьми або тваринами обійдеться без контрольної групи: тієї, з якою експериментатори або взагалі нічого не роблять, або дають порожнє лікування - плацебо. Фізіологічно плацебо нічого не робить, але ефект від нього бути може, причому дуже помітний: полегшує стан пацієнтів з хронічними болями, виводить деякі психічні розлади в ремісію, і навіть може викликати ефект прийому деяких психоактивних речовин. Про феномен плацебо ми вже докладно розповідали в матеріалі «Обдури мене, якщо зможеш». А тепер давайте подивимося, як і коли плацебо дійсно може бути ефективним.
Перед тим, як допустити в лікувальну практику новий препарат або терапію, їх тестують. Це довго і складно: наприклад, новий медикаментозний препарат спочатку перевіряють «у пробірці» (), потім - на лабораторних тваринах, а вже потім - на людині. На деяких етапах доводиться возитися з паперами, виступати перед етичними комітетами, писати наукові статті.
Перевіряючи ефективність вже на живому організмі, потрібно з'ясувати: чи не смертельне лікування, до яких побічних ефектів воно може призвести (і чи можна від них безболісно позбутися), а також - чи не пояснюється його дія якимись іншими факторами. Оцінити останнє допомагає плацебо - таблетка-пустушка, фізрозчин, «порожня» електростимуляція і все, що імітує лікування, але не призводить до жодних змін у патофізіології.
Іноді виходить так, що ця імітація призводить до несподіваних результатів, які сигналізують вченим про те, що з розроблюваною ними терапією щось не так. Простіше кажучи, іноді плацебо працює - і не гірше (а може і краще), ніж активний препарат: у пацієнтів з хронічними болями на час зникає біль, пацієнти з депресією почуваються краще, а вічно скаржаться на мігрень повертаються до звичного життя.
Варто відразу ж уточнити, що саме по собі плацебо нічого не робить (на те воно і плацебо): у пустушки немає прямої дії на патофізіологію захворювання або розлади. Його робота повністю пояснюється «ефектом плацебо», і максимум, що він може зробити - це полегшити будь-які симптоми або, у випадку з ефектом ноцебо, навпаки, - викликати їх.
Чому це працює
Природа ефекту плацебо досі відома не до кінця. Зрозуміло, що ефект точно не зводиться до одного простого біологічного або психологічного механізму, а має комплексне обґрунтування - наприклад, один з найавторитетніших дослідників плацебо Тед Капчук (Ted Kapchuk) з Гарвардського університету називає ефект плацебо біопсихосоціальним.
Кілька років тому, наприклад, вчені з'ясували, що полегшення хронічних болів після прийому плацебо можна передбачити за активністю середньої лобної звивини в правій півкулі людини - точно так само, як і знеболююча дія антидепресанта дулоксетину. Тобто якийсь біологічний компонент у ефекту є.
Що стосується інших факторів, то тут, з одного боку, працюють очікування пацієнта від отримуваного лікування: якщо він бачить, що його намагаються вилікувати, то спрацює навіть пустушка, причому іноді навіть у тому випадку, якщо він знає, що це пустушка (але про це пізніше). З іншого боку, ефект плацебо вважається проявом умовного рефлексу на увагу лікарів: лікування допомагає, навіть якщо ліки несправжні.
Пустушка від болю і депресії
За роки досліджень ефекту плацебо було виділено ряд захворювань і розладів, проти симптомів яких пустушки можуть допомогти. Так, ефект плацебо добре проявляє себе проти хронічних болів - іноді працюючи не гірше класичних знеболювальних. Частково це пояснюється тим, що біль - це відчуття, а тому піддається не тільки фізіологічним, але і психологічним маніпуляціям.
При цьому існування фізіологічного ефекту плацебо-знеболювання підтверджено, є описи його механізму. Наприклад, дослідження показують, що знеболювальний ефект плацебо знижується, якщо дати пацієнту налоксон - речовину, яка блокує дію опіоїдів (наприклад, морфіну). Налоксон це антагоніст опіоїдних рецепторів нервової системи, він зв'язується з ними і не пускає до рецептора опіоїди. І хоча «пустці» з опіоїдними рецепторами зв'язуватися нічим, і, отже налоксон нічому не заважає, він, тим не менш, заважає цьому нічому зняти біль пацієнта.
Інше дослідження прямо вказує на те, що при прийомі плацебо концентрація природного агоніста (тобто анти-антагоніста) опіоїдних рецепторів бета-ендорфіну в організмі пацієнта знижується. Це фізіологічний показник зменшення болю, незалежний від суб'єктивних оцінок того, кому боляче, так що списати знеболюючий ефект плацебо на неточність і коливання суб'єктивної оцінки болю перед обличчям таких даних не можна.
Дієвим ефект плацебо можна назвати і в лікуванні афективних розладів: дослідження показують, що ефект плацебо спрацьовує у 30-40 відсотків пацієнтів. Це пов'язано, зокрема, з тяжкістю захворювання: найчастіше плацебо ефективніше класичних антидепресантів тільки при легкій формі депресії і нетривалих депресивних епізодах.
Це зрозуміло: вище ми вже говорили, що саме плацебо не працює, а ефект плацебо знімає деякі симптоми, найчастіше - поверхневі. При депресії це - пригнічений психічний стан, горезвісні пригнічений настрій і плаксивість (на противагу більш важким: занепаду сил, проблем зі сном та апетитом, суїцидальних думок). Мабуть, ефекту плацебо для перемоги над ними дійсно достатньо, але вчені підкреслюють: для того, щоб плацебо спрацювало при лікуванні депресії, пацієнт повинен бути впевнений в тому, що його лікують.
Неприкритий обман
Дослідники не раз показували ефективність і відкритого плацебо - тобто досягнення ефекту, навіть якщо пацієнт добре обізнаний про те, що приймає несправжні ліки. Наприклад, два роки тому вченим вдалося знизити в учасників свого експерименту симптоми ракової втоми - хронічної нестачі сил і підвищеної стомлюваності, яка виникає в онкологічних пацієнтів після виходу хвороби в ремісію. Після трьох тижнів «лікування» двома таблетками-пустушками кожен день самопочуття учасників активної експериментальної групи (тієї, яка приймала відкрите плацебо) покращилося. Примітно, що такого ж ефекту вдалося домогтися і у групи, яка приймала відкрите плацебо після чотирьох тижнів традиційного лікування (воно включає в себе фізичні навантаження, контроль сну, а трохи рідше - прийом психостимулюючих і седативних препаратів).
Зрозуміло, втома, навіть у онкологічних хворих у ремісії, - річ досить суб'єктивна: вимірюють її найчастіше тільки за допомогою опитувань і рідко - фізіологічними показниками. Цілком можливо, що в цьому конкретному дослідженні учасникам просто допоміг час: за три тижні прийому плацебо їх стан покращився всупереч, а не завдяки. Могло (і це більш ймовірно) подіяти й інше: учасники дослідження бачили, що їм намагаються допомогти, і були впевнені в тому, що це спрацює - навіть знаючи, що працювати воно не повинно.
Невелика вибірка в згаданому дослідженні також не дозволяє точно говорити про те, що таблетки-пустушки обов'язково спрацюють. При цьому ефективність відкритого плацебо показували і для полегшення стану при інших захворюваннях і синдромах: хронічних болях, депресії, мігренях і синдромі роздратованого кишечника. Примітно, що проти всіх цих розладів і захворювань також допомагає (зрозуміло, полегшити, а не вилікувати) і звичайне, закрите плацебо.
Прекрасний світ без наркотиків
Про інше цікаве застосування плацебо ми розповідали зовсім недавно: наприкінці березня канадські вчені опублікували результати дослідження, в якому їм вдалося домогтися в учасників психоделічного ефекту від використання плацебо. Про те, що вони приймають «пустушку», учасники не знали: вони були впевнені, що приймають синтетичний аналог психоактивного алкалоїда псилоцину, а саме дослідження присвячене впливу психоделіків на креативність.
Щоб домогтися ефекту, вченим довелося розіграти цілий іммерсивний спектакль. Учасників завели в досить «кислотну» кімнату: приглушене світло, звуки ембієнта, фільми з мавпою, що купається, всюди подушки і психоделічні постери. Серед тих, хто відправився відкривати двері сприйняття під плацебо, снували підсадні качки - лаборанти, які робили вигляд, що теж прийняли «психоделік» і всіляко підтримували обман фразами на кшталт «Мій знайомий брав участь у такому дослідженні - каже, це круто» і «У тебе такі великі зіниці!».
Виверт спрацював: проведені після опитування вказали на те, що у деяких учасників ефект від використання плацебо в експерименті був порівняний з ефектом від реального психоделіка в малих і середніх дозах. Крім того, 20 з 33 учасників в яскравих фарбах описали свій психоделічний досвід: вони, наприклад, бачили, як рухаються картини на стінах.
У цьому дослідженні ефект плацебо, з одного боку, був обумовлений атмосферою тієї самої психоделічної кімнати, а з іншого - навіюванням з боку експериментаторів і їх лаборантів. Воно налаштувало учасників на потрібний лад, і у них з'явилося очікування, що вони насправді зазнають певного психоделічного ефекту.
Насправді, зрозуміло, ніякого ефекту не було - принаймні, біохімічного, який зазвичай спостерігається при прийомі психоделіків. Результати роботи, з одного боку, говорять про те, що дія психоактивних речовин, нехай і частково, пояснюється сторонніми факторами, а з іншого - дозволяє внести деякі поправки в клінічні дослідження використання психоделіків для лікування афективних розладів.
Примітно, що психоделічного ефекту плацебо намагалися домогтися і раніше: термін «contact high» (ефект «передачі приходу», який з'являється у тих, хто знаходиться в безпосередньому соціальному контакті з людьми під дією психоактивних речовин) існує досить давно. Раніше, однак, експерименти були не такими успішними, як останній - багато в чому тому, що вони проходили в класичних лабораторних умовах без психоделічних кімнат.
Автори дослідження уточнюють, що вивчення психоделічного ефекту плацебо не закінчено, оскільки все ще не дуже зрозуміло, які саме сторонні фактори (а їх було досить багато) цей ефект пояснюють. Наприклад, може вийти так, що використання підсадних качок не потрібно, і необхідний ефект забезпечить і просто психоделічна кімната, а може бути і рівно навпаки.
Не зовсім ефект
Нехай ефект плацебо дійсно успішно працює і допомагає полегшити якісь симптоми багатьох неврологічних і психічних захворювань, а також домогтися абсолютно, здавалося б, неймовірних ефектів (на кшталт психоделічних), повторити його все одно може бути дуже складно. Все тому, що плацебо саме по собі, як ми вже говорили, не працює, а сторонні фактори можуть змінюватися від дослідження до дослідження: цілком можливо, тому в одному випадку ефект плацебо призведе до зниження болю або інших симптомів, а в іншому - вже немає.
Цікаво також, що «позитивна» реакція організму на плацебо спостерігається не у всіх людей, а тільки тих, хто в цілому сприйнятливий до ефекту плацебо. Це дуже важлива змінна, але на сприйнятливість до плацебо перед початком експерименту випробовуваних тестує не кожна дослідницька група, а передбачити це неможливо. Наприклад, метааналізи Кокрейнівської спільноти показали, що ефект плацебо не має статистичної значущості - але, можливо, так вийшло саме тому, що в літературі, яку вони аналізували, в контрольній групі були як сприйнятливі, так і несприйнятливі люди.
Крім того, тригером ефекту можуть служити дуже важкоуловимі фактори. Наприклад, у деяких випадках може бути дуже важливо не просто серйозне ставлення дослідників до проведеної процедури, але і їх ставлення до самих учасників: минулого року вчені з'ясували, що якщо обґрунтовувати процедуру психологічно, то плацебо подіє тільки в тому випадку, якщо експериментатор буде до добровольця доброзичливий. Інше дослідження також показало, що дружелюбність лікарів важлива для того, щоб плацебо подіяло. Зрозуміло, це не завжди можна контролювати, а також не дуже зрозуміло, чи завжди це потрібно.
Іншими словами, у ефекту плацебо досить обмежена зовнішня валідність - і це основна перешкода перед його практичним застосуванням. Частково вона виростає з того, що плацебо, за великим рахунком, все ще вважають інструментом допоміжним, а ефект плацебо - швидше перешкодою на шляху розвитку «справжньої» медицини і розробки діючих на фізіологічному рівні препаратів. Крім того, у питання є і етична сторона: наскільки правильно натякати пацієнтам на те, що лікування допоможе, або навіть переконувати їх у цьому?
Звичайно, подібне скептичне ставлення до плацебо не повсюдне в науковому світі, і деякі вчені роботи (як, наприклад, автори статті про психоделічний ефект) насправді прямо говорять про те, що ефект плацебо - це справжнє методологічне благо, яке, наприклад, може дозволити знизити дозування діючого препарату.
При цьому все одно не варто забувати, що ефект плацебо - це лише зняття поверхневих симптомів, а не лікування - і тим більше не варто пробувати його на собі і очікувати успіху. Принаймні, поза якісними науковими дослідженнями.