Біологічний підхід до аномальної поведінки передбачає, що психічні розлади, подібно до фізичних захворювань організму, викликаються біохімічними або фізіологічними дисфункціями мозку. До біологічної терапії відносять застосування лікарських препаратів та електросудорожньої терапії.
Психотропні препарати
Ріс. 16.1. Пацієнти психіатричних лікарень. За останні 35 років кількість пацієнтів, які лікуються в психіатричних клініках штатів і округів, скоротилася в кілька разів.
Безумовно, найбільш успішним видом біологічної терапії є застосування препаратів, що змінюють настрій і поведінку. Відкриття на початку 1950-х років препаратів, що знімають деякі симптоми шизофренії, стало головним проривом у лікуванні індивідів з серйозними порушеннями. Буйних пацієнтів більше не треба було укладати в смиренні сорочки, а пацієнти, які проводили більшу частину часу в галюцинаціях і проявляли дивну поведінку, стали краще реагувати на оточення і справлятися з повсякденними функціями. В результаті психіатричні палати стали більш керованими, а пацієнтів стало можливим швидше виписувати. Ще через кілька років відкриття препаратів, що знімають сильні депресії, зробило подібну благотворну дію на управління психічними клініками та їх населеність. На рис. 16.1 ми бачили, як знижувалася кількість постійно живих у психлікарнях після впровадження антипсихотичних препаратів і антидепресантів. Приблизно в той же час були розроблені препарати, що знімають тривожність.
Препарати, що знижують тривожність (анксиолітики)
Більшість антитеревожних препаратів належать до групи бензодіазепінів. Вони широко відомі як транквілізатори і продаються під такими торговими назвами, як валіум (діазепам, сибазон, реланіум, седуксен), лібріум (хлордіазепоксид, еленіум) і ксанакс (альпразолам, альпракс, нейрол). Анксиолітики знижують напругу і викликають сонливість. Подібно до алкоголю і барбітуратів, вони пригнічують дію центральної нервової системи. Сімейні лікарі часто наказують транквілізатори, щоб допомогти людям у важкі періоди їхнього життя. Ці препарати використовуються також для лікування занепокоєння при утриманні від алкоголю і при фізичних порушеннях, пов'язаних зі стресом. Анксиолітики можна поєднувати з систематичною десенсибілізацією при лікуванні фобій, щоб допомогти людині розслабитися при зустрічі з тією чи іншою страшною ситуацією.
Хоча транквілізатори зручні при короткочасному застосуванні, загальний виграш від них спірний, і очевидно, що їх занадто часто виписують і часто зловживають ними. Донедавна (коли стали відомі деякі небезпечні їх ефекти) валіум і лібріум були найбільш часто прописуваними препаратами (Julien, 1992). Надмірне вживання транквілізаторів має кілька небезпечних наслідків. Звичка вдаватися до пігулок при занепокоєнні може перешкодити людині вивчити причини цього занепокоєння і навчитися більш ефективним способам справлятися з напругою. Більш серйозно те, що довге застосування транквілізаторів створює у людини фізичну залежність, або синдром звикання (див. розділ 6 ^). Хоча звикання до транквілізаторів розвивається не так швидко, як до барбітуратів, при частому вживанні посилюється толерантність, а при припиненні вживання людина відчуває симптоми утримання. Крім того, транквілізатори порушують концентрацію уваги, в тому числі при водінні машини, і можуть викликати смерть при поєднанні з алкоголем.
Нещодавно дослідники виявили, що деякі препарати, які вважалися антидепресантами, також здатні знижувати занепокоєння. Це особливо правильно щодо інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (див. нижче). Ці препарати знімають не тільки депресію, а й тривожність, оскільки компенсують біохімічні порушення, загальні для занепокоєння і депресії.
Антипсихотичні препарати (нейролептики)
Більшість антипсихотичних препаратів, що купують симптоми шизофренії, належать до похідних фенотіазину. Це, наприклад, торазін (хлорпромазин, аміназін) і проліксин (фторфеназін, модитен). Спочатку цю групу препаратів називали «великими транквілізаторами», але це не дуже вдалий термін, оскільки їх дія на нервову систему не аналогічна барбітуратам і анксиолітикам. Вони можуть провокувати деяку сонливість і млявість, але не викликають глибокий сон навіть у великих дозах (людина легко збуджується). Вони також рідко створюють приємне, злегка ейфоричне відчуття, характерне для невисоких доз анксиолітиків. Насправді психологічна дія антипсихотичних засобів при прийомі їх нормальними людьми, як правило, неприємна. Тому такими препаратами рідко зловживають.
На чолі 15 ми обговорювали теорію, згідно з якою шизофренію викликає надмірна активність медіатора допаміну. Нейролептики блокують допамінові рецептори. Оскільки молекули цих речовин структурно схожі з допаміном, вони пов'язують постсинаптичні рецептори нейронів, блокуючи тим самим доступ до них допаміну (а самі ці речовини ці рецептори не активують). В одному синапсі молекул-рецепторів багато. Якщо всі вони блоковані, імпульси через цей синапс не передаються. Якщо блоковано лише деякі з них, імпульси буде послаблено. Сила клінічної дії нейролептиків прямо пов'язана з їх здатністю перекривати допамінові рецептори.
Який би не був механізм їх дії, антипсихотичні препарати успішно знімають галюцинації і сплутаність, властиві гострим приступам шизофренії, і відновлюють раціональні процеси мислення. Ці препарати не виліковують шизофренію; більшості пацієнтів доводиться весь час приймати підтримуючі дози, щоб вести життя поза лікарнею. Багато симптомів шизофренії - емоційна тупість, замкненість, труднощі утримання уваги - зберігаються. Проте нейролептики скоротили час перебування пацієнтів у лікарні і запобігають рецидивам. Дослідження шизофреніків, які живуть поза лікарнею, показали, що частота рецидивів серед тих, хто приймав один з похідних фенотіазину, вдвічі менша, ніж у тих, хто приймав плацебо (Hogarty et al., 1979).
На жаль, нейролептики допомагають не всім страждаючим шизофренією. Крім того, у них неприємні побічні ефекти - сухість у роті, розпливчаста видимість, трудність концентрації і деякі неврологічні симптоми, - через які багатьом пацієнтам доводиться переривати їх прийом.
Один з найбільш потужних побічних ефектів неврологічного розладу відомий під назвою тардивна дискінезія (tardive dyskinesia), що виражається в мимовільних рухах м'язів обличчя, 1916, мови або щелеп. Пацієнти, які страждають цим розладом, можуть мимоволі чмокати губами, видавати сосальні звуки, висовувати язик, надувати щоки і виробляти інші незвичайні рухи. Тардивна дискінезія часто невиліковна і зустрічається більш ніж у 20% людей, які протягом тривалого часу використовують антипсихотичні препарати (Могganstern & Glazer, 1993).
В останні роки були виявлені нові лікарські засоби, що отримали назву атипічних антипсихотиків, полегшуючі симптоми шизофренії без аналогічних побічних ефектів (Wilson & Clausen, 1995). У число цих препаратів входять клозапін і рисперидон. Їх дія, ймовірно, пояснюється тим, що вони пов'язуються з іншими допаміновими рецепторами, ніж інші препарати, хоча вони також впливають на деякі нейротрансмітери, включаючи серотонін.
Антидепресанти
Дозволяють підняти настрій у людини, яка страждає депресією. Вони швидше стимулюють, ніж заспокоюють, мабуть, шляхом підвищення доступності двох медіаторів - норепінефріна і серотоніну, яких бракує при деяких випадках депресії (див. главу 15). Антидепресанти різними шляхами підвищують вміст медіаторів. Інгібітори моноаміноксидази (інгібітори МАО), прикладами яких є ніаламід і парнат, блокують активність ензимів, що руйнують і норепінефрін, і серотонін, і тим самим підвищують концентрацію цих медіаторів у мозку. Трициклічні андидепресанти (іміпрамін і амітриптилін) запобігають зворотному захопленню серотоніну і норепінефріну, тим самим продовжуючи дію цих медіаторів (нагадаємо, що зворотне захоплення - це процес, за допомогою якого медіатори всмоктуються назад у вивільнююче їх пресинаптичне нервове закінчення). Обидві групи препаратів успішно знімають деякі типи депресії, імовірно ті, які викликаються біологічними факторами, а не факторами оточення.
Однак, як і антипсихотичні препарати, антидепресанти можуть викликати небажану побічну дію. До найбільш поширених відносяться сухість у роті, замутнений зір, запори і затримка сечовипускання. Вони також можуть викликати сильне падіння кров'яного тиску при вставанні і змінювати частоту і ритм серцевих скорочень. При передозуванні трициклічних антидепресантів можливий фатальний результат, що в сильній мірі зачіпає пацієнтів з можливою схильністю до суїциду. Інгібітори МАО при взаємодії з деякими продуктами, включаючи сир, шоколад і червоне вино, можуть викликати серйозні проблеми з серцевою діяльністю.
Пошуки препаратів з більшою ефективністю і меншою побічною дією, які діють швидше трициклічних антидепресантів і інгібіторів МАО, в останні роки стали більш активними. В результаті на ринку майже щодня з'являються нові препарати. Серед цих нових препаратів, званих інгібіторами зворотного захоплення серотоніну, є кілька таких, які вибірково підвищують рівень серотоніну, блокуючи його зворотне захоплення, але не впливають на рівень норепінефріну. Прикладами є флюоксетин (прозак), кломіпрамін (анафранил) і сетралін (золофт). Крім зняття депресії ці препарати виявилися корисними і при лікуванні синдрому обсесії-компульдії і панічних розладів (Lickey & Gordon, 1991). У них менше побічних ефектів, ніж у інших антидепресантів, хоча деяка побічна дія у них все ж є - наприклад, пригнічений оргазм, нудота, запаморочення, діарея (пронос) і нервозність.
Ще одна речовина - літій виявилася досить ефективною при лікуванні біполярного розладу. Літій пригнічує крайні сплески настрою і повертає ідея до нормального стану емоційного балансу. Хоча дія цієї речовини відома вже понад 40 років, дослідникам тільки недавно вдалося розкрити, наскільки складну дію він чинить на деякі медіатори, досягаючи свого нормалізуючого ефекту.
Від 50 до 60% пацієнтів, які приймають літій, відчувають значне полегшення симптомів біполярних розладів (Goodwin & Jamison, 1990). Однак багато людей не можуть приймати літій через його побічні ефекти, що включають болі в животі, нудоту, блювоту, діарею, тремори і тікі (Jamison, 1995). Пацієнти скаржаться на втрату гостроти зору, а також на проблеми з концентрацією і рівнем уваги, що заважають їх професійній діяльності. Літій може викликати порушення функціонування нирок, родові дефекти, а також деякі форми діабету при прийомі жінками в перші три місяці вагітності.
Антиконвульсивні препарати в даний час широко використовуються при лікуванні біполярних розладів. Ці препарати можуть бути високоефективними при зниженні симптомів важких і гострих форм манії, хоча вони, ймовірно, не настільки ефективні, як літій, при тривалих термінах лікування біполярних розладів. Побічні ефекти антиконвульсантів включають запаморочення, висип, нудоту і сонливість (Goodwin & Jamison, 1990).
Ріталін
Стимулюючі препарати використовуються при лікуванні дітей, які страждають синдромом гіперактивності та дефіциту уваги (СГДВ, ADHD). Один з найбільш широко використовуваних стимуляторів випускається під торговою маркою риталін. Хоча призначення гіперактивній дитині стимулюючих засобів може здатися дивним, до 60% дітей, які страждають на СГДВ, реагують на 3T0t препарат ослабленням небажаних форм поведінки та підвищенням рівня уваги (Gadow, 1992). До речі, у дітей, які не страждають на СГДВ, також підвищується рівень уваги при прийомі риталіну.
Застосування риталіну викликає суперечки, оскільки деякі шкільні та медичні працівники занадто поспішно ставлять діагноз СГДВ школярам і прописують їм риталін (Hinshaw, 1994). Стимулюючі препарати надають значні побічні ефекти, що включають безсоння, головні болі, тікі і нудоту (Gadow, 1991,1992). Таким чином, важливо, щоб дітям ставився точний діагноз, перш ніж прописувати їм стимулюючі препарати.
Лікарська терапія допомагає полегшити перебіг деяких психічних розладів. Багато людей, яких інакше довелося б госпіталізувати, за допомогою цих препаратів можуть нормально жити в суспільстві. З іншого боку, на застосування лікарської терапії існують обмеження. Майже всі лікарські препарати викликають небажані побічні ефекти. Багатьом людям з медичними проблемами, а також жінкам під час вагітності і годування не можна приймати більшість психотропних засобів. Крім того, багато психологів відчувають, що ці препарати полегшують симптоми, не вимагаючи розібратися в тому, які проблеми стали причиною того чи іншого порушення або сприяли його виникненню (подібно до того, як поведінка людини з манією створює проблеми для шлюбу). При призначенні психотропних засобів зазвичай також необхідна кваліфікована психотерапевтична допомога.
Електросудорожня терапія
Електросудорожня терапія (ЕСТ), іноді звана електрошоковою терапією, полягає в пропусканні помірного електричного струму через головний мозок з метою викликати напад, аналогічний конвульсіям епілептика. ЕСТ була особливо популярна між 40-ми і 60-ми роками XX століття, коли нейролептики і антидепресанти ще не були досить поширені. Сьогодні ЕСТ застосовується в основному при сильній депресії, коли не вдається досягти бажаного успіху лікарськими засобами.
З кількох причин ЕСТ була предметом багатьох суперечок і побоювань громадськості. Деякий час вона застосовувалася в психлікарнях при таких захворюваннях, як алкоголізм і шизофренія, не приносячи в цих випадках жодної користі. Перш ніж були розроблені більш тонкі процедури проведення ЕСТ, вона була жахливим випробуванням для пацієнтів, які часто виходили зі стану анестезії раніше, ніж електричний струм викликав у них судоми і миттєву втрату свідомості. Після цього у пацієнтів часто виникала сплутаність свідомості і втрата пам'яті. У деяких випадках через сильні м'язові спазми, що супроводжували мозковий напад, виникали фізичні ушкодження.
Сьогодні ЕСТ майже не завдає незручностей. Пацієнту роблять короткочасну анестезію і потім впорскують препарат, що розслабляє м'язи. До голови - як правило, до скроні на боці недомінуючої півкулі - подається дуже слабкий електричний струм. Застосовується мінімальний струм, необхідний для виклику мозкового нападу, оскільки саме цей напад - а не сама електрика - створює терапевтичний ефект. Розслаблюючий м'язи препарат запобігає конвульсивному спазму м'язів тіла і можливим пошкодженням. Людина прокидається через кілька хвилин і нічого не пам'ятає про процедуру. Зазвичай застосовується 4-5 процедур протягом декількох тижнів.
Найбільше занепокоєння викликає побічний ефект ЕСТ у вигляді втрати пам'яті. Деякі пацієнти повідомляють про провал у пам'яті на події, що відбувалися перед ЕСТ у термін до 6 місяців, а також про порушення здатності утримувати нову інформацію протягом місяця або двох слідом за лікуванням. Однак якщо застосовувати дуже слабкий електричний струм (його кількість точно калібується для кожного пацієнта так, щоб його якраз вистачало для виникнення нападу) і електрика подавати тільки на недомінуючу сторону мозку, проблеми з пам'яттю можна звести до мінімуму (Sackeim & Malitz, 1985).
Ніхто не знає, чому електрично спричинені напади мозку знімають депресію. Під час таких нападів відбувається масове вивільнення кількох медіаторів, включаючи норепінефрін і серотонін; брак двох останніх є важливим фактором деяких випадків депресії (див. розділ 15). Сьогодні дослідники намагаються визначити, що спільного між ЕСТР і антидепресантами і чим вони розрізняються за своїм впливом на медіатори. Як би там не було, ЕСТ допомагає вивести людину з сильного, паралізуючого життя депресії і робить це швидше, ніж лікарська терапія.
Комбінування біологічних та психологічних форм терапії
Хоча в даній главі ми розділили всі форми терапії на психологічні та біологічні, в даний час набула поширення тенденція до комбінування біологічних і психологічних форм лікування. У разі депресії або розладів тривожності ці порушення часто впливають і на біохімію організму пацієнта, і на "його функціонування в соціальних і ділових ситуаціях, тому йому може знадобитися лікування і на біологічному і на психологічному рівні. Навіть у випадках таких розладів, як шизофренія, причини яких є переважно біологічними, пацієнти часто відчувають відчутну втрату соціальних навичок і проблеми З виконанням професійних обов'язків. У таких випадках часто надається дуже ефективним доповнення антипсихотичних препаратів психотерапією, спрямованою на допомогу пацієнту в подоланні наслідків шизофренії.
Той факт, що широкий спектр як психотерапевтичних, так і медикаментозних методів виявляється ефективним при лікуванні деяких розладів (особливо депресії), дозволяє припустити, що втручання на одному рівні індивідуальної біопсихосоціальної системи може вплинути на всі інші рівні системи. Наприклад, втручання на психологічному рівні може спричинити зміни в біохімії організму пацієнта і вплинути на його соціальні форми поведінки. Це може статися внаслідок того, що біохімія нашого організму, особливості особистості, наші уявні процеси і форми соціальної поведінки настільки тісно переплетені один з одним, що кожен з факторів може чинити як позитивний, так і негативний вплив на всі інші.
Реакція на плацебо
Плацебо широко застосовуються при вивченні ефективності лікарських препаратів. Плацебо - це нейтральна речовина (яка не надає фармакологічної дії), що за виглядом не відрізняється від справжнього (активного) препарату - по суті, цукрова пігулка. У лікарських дослідженнях плацебо використовуються для контролю:
а) за очікуваннями пацієнтів, що ліки допоможуть їх самопочуттю;
б) за переконанням дослідника, що ці ліки ефективні;
в) за сприятливим ефектом підвищення уваги доглядальниць та іншого персоналу, викликаного тим, що даний пацієнт є об'єктом дослідження.
Також Плацебо-реакції можуть бути дуже сильними. Див.