Термін «поведінкова терапія» охоплює низку різних терапевтичних методів, заснованих на принципах обумовлення і навчання, описаних у розділі 7. Терапевти, які застосовують методи корекції поведінки, вважають, що розадаптована поведінка складається з ряду засвоєних способів справлятися зі стресом і що деякі методи, розроблені в експериментах з навчання, можуть допомогти заміні розадаптованих реакцій на більш адекватні. Якщо психоаналіз прагне зрозуміти, як конфлікт з минулого впливає на поведінку локомотива, то поведінкова терапія в основному звернена безпосередньо до самої поведінки.
Поведінкові терапевти відзначають, що хоча досягнення інсайту - важлива мета, вона не гарантує зміни поведінки. Часто буває, що людина розуміє, чому поводиться саме так, але поводитися інакше вона не може. Якщо, наприклад, ви дуже боїтеся виступати перед усім класом, то ви, можливо, і зможете простежити, як цей страх виник у минулому (батько критикував ваші думки щоразу, коли ви їх висловлювали; мати поставила перед собою завдання виправити вашу граматику; у вас маленький досвід публічних виступів у середній школі, оскільки ви боялися перечити старшому братові, який був капітаном спортивної команди), але розуміння причин ваших страхів не обов'язково полегшує вам участь у дискусіях класу.
На відміну від психодинамічної терапії, націленої на зміну певних аспектів особистості, поведінкова терапія прагне змінити розадаптовану поведінку, що проявляється в конкретних ситуаціях. Крім того, поведінкові терапевти більше психоаналітиків цікавляться експериментальними оцінками своїх методів. На початку сеансу поведінковий терапевт уважно слухає виклад пацієнтом своєї проблеми. Що саме клієнт хоче змінити? Чи боїться він польотів або публічних виступів? У нього проблема з харчовою поведінкою? Почуття неадекватності чи безпорадності? Нездатність зосередитися і закінчити справу? Перший етап - чітко визначити проблему і розділити її на ряд конкретних терапевтичних цілей. Якщо, наприклад, клієнт скаржиться на загальне почуття неадекватності, терапевту треба постаратися, щоб клієнт конкретніше описав ці почуття: точно вказав, в яких ситуаціях вони виникають і з якою поведінкою асоціюються.
Що саме він не здатний зробити? Висловлюватися в класі чи в соціальних ситуаціях? Вчасно виконати це? Контролювати споживання їжі? Після того як визначено види поведінки, які потребують коригування, терапевт і клієнт виробляють програму лікування, що включає деякі з процедур, які ми опишемо. Терапевт вибирає метод лікування, який підходить до конкретної проблеми.
Систематична десенсибілізація і розігрування in vivo
Систематичну десенсибілізацію і розігрування in vivo (метод, схожий з систематичною десенсибілізацією, за винятком того, що клієнт фактично поміщається в ситуацію) можна вважати процесом розумовлення або протиобумовлення (Wolpe, 1958). Ці процедури досить успішно знімають страхи і фобії. Принцип такого лікування полягає в тому, щоб виробити заміщувальну реакцію, несумісну з тривожністю, а саме - реакцію розслаблення, або релаксації. Не можна одночасно відчувати полегшення і тривогу. Спочатку клієнта вчать глибокій релаксації. Для цього можна поступово розслабляти різні м'язи, починаючи, наприклад, зі стоп і щиколоток і далі йдучи вгору по тілу до шиї і м'язів обличчя. Людина вчиться тому, як відчуваються м'язи, коли вони дійсно розслаблені, і як розрізняти різну ступінь їх напруги. Щоб допомогти людям, які ніяк не можуть розслабитися, іноді застосовують транквілізатори і гіпноз.
Наступний крок - це складання ієрархії ситуацій, що викликають занепокоєння. Ситуації мають у своєму розпорядженні в порядку від викликає найменше занепокоєння до найстрашнішої. При систематичній десенсибілізації клієнта потім просять розслабитися і уявити кожну ситуацію в цій ієрархії, починаючи з найменш турбуючої. Для розігрування in vivo потрібно, щоб клієнт дійсно переживав тривожні ситуації. Розігрування in vivo - це більш ефективна процедура, ніж просто уява тривожних ситуацій, але деяким клієнтам потрібно почати з уяви і поступово переходити до переживання страшних ситуацій.
Щоб зрозуміти ці процедури, наведемо приклад. Припустимо, що клієнт - це жінка, у якої фобія до зміїв. Її фобія настільки сильна, що зі страху зустріти змію вона боїться виходити на свій власний задній двір, не кажучи вже про прогулянку за містом або відпустку в лісі. Її ієрархія тривожності повинна починатися з зображення змії в книзі. Десь в середині ієрархічного списку буде роздивляння змії в тераріумі в зоопарку. На чолі цього списку буде реальне поводження з живою змією. Після того як ця жінка навчилася розслаблятися і її ієрархія складена, терапевт повинен почати вести її за списком. При систематичній десенсибілізації вона повинна сидіти з закритими очима в зручному кріслі, в той час як психотерапевт описує їй найменш турбуючу ситуацію. Якщо вона може сама уявити цю ситуацію без будь-якого зростання м'язової напруги, терапевт переходить до наступного пункту списку. Якщо під час візуалізації сцени жінка повідомляє про якесь занепокоєння, вона концентрується на розслабленні; візуалізується одна і та ж сцена, поки занепокоєння не буде нейтралізовано. Цей процес повторюється в ряді сеансів, поки ситуація, що спочатку викликала найбільше занепокоєння, не стане викликати тільки розслаблення. Тоді можна сказати, що ця жінка була систематично десенсибілізована до викликають тривогу ситуацій за допомогою зміцнення несумісної реакції - релаксації.
Під час розігрування in vivo жінці треба реально пережити кожну з ситуацій, перерахованих в її списку, починаючи з найменш страшної, і під керівництвом терапевта. Раніше, ніж ця жінка сама зможе взяти в руки змію без страху, психотерапевт повинен потримати змію в присутності клієнта і висловлювати при цьому відсутність занепокоєння. З часом жінка зможе тримати змію сама, дозволяти їй по собі повзати, контролюючи своє занепокоєння шляхом релаксації. Подібного роду терапія з розігруванням in vivo виявилася досить ефективною при лікуванні фобій (Bandura, Blanchard & Rifter, 1969).
У конкретних випадках процес навчання і розігрування in vivo можуть протікати не як протиобумовлення, а як згасання реакції. Якщо людина піддає себе впливу страхітливого стимулу і виявляє, що нічого поганого не відбувається, умовна реакція страху загасає. Релаксація може служити просто способом заохочення людини до зустрічі з тим, чого вона боїться. Дійсно, якщо орід, який відчуває фобію, може змусити себе залишатися довгий час у ситуації, що викликає страх (наприклад, якщо людина з клаустрофобією годинами сидить у шафі або людина, яка боїться заразитися, по кілька днів ходить не мившись), початковий жах поступово спадає. Ця процедура впливу на людину найбільш лякаючою ситуацією або об'єктом протягом тривалого часу без можливості вивільнитися з неї називається утопленням (flooding). Вона виявилася особливо успішною при лікуванні агорафобії (страху покинути безпечне місце, таке як свій будинок) і синдрому обсесії-компульсії (Steketee & White, 1990; Emmelkamp & Kuipus, 1979).
Виборче підкріплення
Чи є процес навчання протиобумовлюванням або згасанням, систематична десенсибілізація і розігрування in vivo засновані на принципах класичного обумовлювання. Виборче підкріплення, засноване на принципах оперантного обумовлення (див. розділ 7), також виявилося ефективним методом корекції поведінки, особливо у дітей.
Цю процедуру можна проілюструвати на прикладі учнівської 3-го класу, яка була неуважна в школі, відмовлялася виконувати завдання або брати участь у роботі класу і більшу частину часу проводила в мріях. Крім того, у неї були погані соціальні навички і мало друзів. Поведінка, що підлягає підкріпленню, була визначена як «задана» і включала уважність до шкільної роботи та вказівок вчительки, виконання завдань з читання та участь у класних обговореннях. Підкріплення полягало у видачі горошин, які потім вона могла обмінювати на особливо ціновані нею привілеї, такі як можливість стояти першою в черзі (3 горошини) або залишитися після школи допомогти вчительці зі спеціальним проектом (9 горошин). Кожного разу, коли вчителька бачила, що ця учениця бере участь у «заданій» поведінці, вона клала в банку одну горошину.
За перші 3 місяці лікування ця дівчинка виконала 12 одиниць роботи порівняно з 0 одиниць за 3 місяці, що пройшли перед початком режиму підкріплення. У заключні 3 місяці вона виконала 36 одиниць і справлялася не гірше, ніж інші діти. Наступний рік показав, що дівчинка продовжувала встигати в навчанні. У неї також покращилися соціальні навички і її стали помічати інші діти (Walker et al., 1981). Це звичайний результат: покращення поведінки в одній сфері часто тягне за собою додаткові вигоди (Kazdin, 1982).
Підкріплення бажаних реакцій може супроводжуватися згашенням небажаних. Наприклад, якщо зазвичай маленький хлопчик кричить, щоб привернути увагу своєї матері, то вона може його ігнорувати кожен раз, коли він так робить, і підкріплювати його увагою, тільки коли він підходить до неї і звертається звичайним тоном.
Процедури оперантного обумовлення, що передбачають винагороду бажаних реакцій і відсутність винагороди при небажаних, були успішно застосовані до найрізноманітніших проблем у дітей, включаючи енуріз, агресивність, спалахи гнівного роздратування, погану поведінку в класі, погану успішність у школі і соціальну відстороненість. Подібні процедури застосовувалися до дітей з аутизмом, дорослих із затримкою розвитку і пацієнтів з серйозними психічними розладами.
У палатах цілої низки психіатричних лікарень, де містилися хронічні пацієнти з серйозними порушеннями, була впроваджена «жетонна економіка» з метою стимулювати соціально прийнятну поведінку. Жетони (які можна було обмінювати на їжу і привілеї, такі як перегляд телепередач) видавалися за правильно одяг, спілкування з іншими пацієнтами, припинення «психотичної мови», допомогу у прибиранні палати тощо. Такі програми виявилися успішними і для поліпшення поведінки пацієнтів, і для загального функціонування палат (Paul & Lentz, 1977).
Моделювання
Ріс. 16.3. Лікування фобії до зміїв. Середня кількість реакцій наближення випробовуваних до змії до і після лікування їх різними видами поведінкової терапії (адаптовано з: Bandura, Blanchard & Ritter, 1969).
Іншим ефективним засобом корекції поведінки, який ми коротко вже згадували, є моделювання. У моделюванні використовується навчання через спостереження. Оскільки спостереження за моделями - основний спосіб навчання у людини, то, спостерігаючи за людьми, які проявляють адаптивну поведінку, люди з розадаптованою поведінкою повинні вчитися кращим стратегіям церодоління ситуацій. Спостереження за поведінкою моделі (живий або у відеозаписі) виявилося ефективним засобом зменшення страхів і навчання новим навичкам. На рис. 16.3 показано результати дослідження, в якому при лікуванні фобії до зміїв моделювання поєднувалося з поступовим тренуванням.
Ріс. 16.3. Лікування фобії до зміїв. Середня кількість реакцій наближення випробовуваних до змії до і після лікування їх різними видами поведінкової терапії (адаптовано з: Bandura, Blanchard & Ritter, 1969).
Моделювання дозволяє успішно справлятися зі страхом і тривожністю, оскільки дозволяє людині поспостерігати за кимось ще, хто перебуває в ситуації, що турбує його, без шкоди для себе. Перегляд відеозаписів з моделями, які отримують задоволення від відвідування зубного лікаря або від проходження різних лікарняних процедур, успішно допомагає і дітям, і дорослим подолати страх, пов'язаний з такими переживаннями (Melamed & Siegel, 1975; Shaw & Thoresen, 1974).
Репетиція поведінки
У психотерапевтичному сеансі моделювання часто поєднується з рольовою грою, або репетицією поведінки. За допомогою психотерапевта людина репетирує або тренує більш адаптивні види поведінки. Наступна витримка показує, як терапевт допомагає молодому чоловікові подолати своє занепокоєння щодо запрошення жінок на побачення. Молодий чоловік зображує, що говорить з жінкою по телефону і в кінці просить її про побачення.
Клієнт: М-м, я тут подумав, чи не хотіла б ти зустрітися в суботу ввечері або як-небудь ще, що скажеш?
Терапевт: Добре, це для початку. Ви можете придумати інший спосіб попросити її прийти, так щоб це виглядало трохи позитивніше і довірливіше? Наприклад: «У суботу ввечері буде концерт, на який я хочу сходити, і я дуже хотів би взяти тебе з собою, якщо ти вільна».
К: Приголомшливо!
Т: Гаразд, спробуйте.
К: М-м, у мене два квитки на концерт в суботу ввечері. Якщо тобі нічого робити, може, ти хотіла б піти зі мною?
Т: Це вже краще. Спробуйте ще раз, але тепер постарайтеся висловити, що вам дійсно дуже хочеться, щоб вона погодилася.
К: У мене два квитки на суботній концерт. І було б чудово, якби ти пішла зі мною, якщо ти не зайнята.
Т: Чудово! Просто попрактикуйтеся ще пару разів - і ви готові взятися за телефон.
Цей приклад ілюструє репетицію поведінки в одному з типів тренування впевненості. Подібно до молодого чоловіка в цьому прикладі, багатьом людям важко попросити те, чого вони бажають, або відмовити іншим у можливості їх використовувати. Практикуючи впевнені реакції (спочатку в рольовій грі з терапевтом, а потім в ситуаціях реального життя), людина не тільки знижує тривожність, але також розвиває більш успішні методи подолання ситуацій. Терапевт з'ясовує, в яких ситуаціях людина поводиться пасивно, і потім допомагає їй уявити і втілити на практиці впевнені реакції, які можуть призвести до успіху. У ряді терапевтичних занять можна розіграти наступні ситуації:
- Хтось влазить перед вами в чергу.
- Друг просить вас зробити щось, чого вам не хочеться.
- Ваш начальник несправедливо вас критикує.
- Ви повертаєте дефектну покупку в магазин.
- У кінотеатрі люди на задніх рядах заважають вам, шумно розмовляючи,
- Механік погано впорався з ремонтом вашої машини.
Більшість людей не люблять стикатися з такими ситуаціями, але деякі настільки бояться проявити свою впевненість, що нічого не говорять і замість цього породжують у себе почуття образи і неадекватності. При тренуванні впевненості клієнт репетирує успішні дії терапевта, які в таких ситуаціях можна застосувати, і поступово випробує їх у реальному житті. Терапевт намагається навчити клієнта висловлювати свої потреби прямо і дієво, але без того, щоб оточуючі побачили в них ворожість і загрозу (табл. 16.2).
Таблиця 16.2. Деякі елементи впевнених реакцій
--------
- Вирішіть, що ви хочете сказати, і стійте на своєму, а не дозволяйте іншим не погоджуватися з вами. Наприклад, коли продавець говорить, що ви не можете повернути дефектний товар, постійно твердите: «Він з дефектом, і я хочу повернути його», поки він не погодиться забрати його або не покличе менеджера, якому ви будете говорити: «Він з дефектом, і я хочу повернути його», поки вам не повернуть гроші.
- Вимагайте не глобальних, а невеликих змін у ситуації або в поведінці іншої людини. Наприклад, не кажіть: «Я хочу, щоб ти більше любила мене», а скажіть: «Я хочу, щоб ти слухала, коли я говорю».
- Під час обговорення з іншою людиною складної ситуації замість обвинувальних фраз користуйтеся фразами, що починаються з «Я». Ось 4 фрагменти для висловлювань з «Я»:
- Мені здається...
- Якщо (коли) ви...
- Тому що...
- Те, що я хочу...
Наприклад, "Я злюся, коли ви не приходите на зустріч, тому що витрачаю даремну час. Чого я хочу - це щоб ви дзвонили мені і скасовували зустріч, коли відчуваєте, що не зможете прийти ".
-------
Саморегуляція
Оскільки клієнт і психотерапевт, як правило, зустрічаються не частіше ніж раз на тиждень, клієнту треба навчитися контролювати або регулювати свою поведінку, так щоб прогрес відбувався і поза годинами занять. Крім того, якщо людина відчуває відповідальність за поліпшення свого стану, вона краще збереже напрацьоване. Саморегуляція передбачає спостереження за своєю поведінкою і застосування різних методів (самопідкріплення, самонаказання, управління стимульними умовами, вироблення несумісних реакцій) з метою змінити розадаптовану поведінку. Людина стежить за своєю поведінкою, ведучи ретельний запис ситуацій, що викликали його неадекватну поведінку, і реакцій, які з ним несумісні. Людина, стурбована зловживанням алкоголем, реєструє ситуації, в яких її найбільше спокушає алкоголь, і намагається їх контролювати або виробляти реакції, несумісні з випивкою. Людина, якій важко не приєднатися до колег за південним коктейлем, може запланувати обід на робочому місці, позбавивши себе від спокуси приєднатися до компанії шляхом контролю за своїм оточенням. Якщо ж він намагається розслабитися алкоголем після повернення додому, це можна замінити грою в теніс або бігом боягузцею навколо кварталу як способом зняти напругу. Обидва ці види діяльності будуть несумісні з випивкою.
Самопідкріплення - це винагорода себе негайно після досягнення конкретної мети; винагородою може бути похвала, перегляд улюбленої телевізійної програми, дзвінок другові, улюблена їжа. Самонаказання - це створення будь-яких неприємних наслідків за недосягнення мети, наприклад позбавити себе чогось, що подобається (не подивитися улюблену телепрограму), або змусити себе робити неприємну роботу (забратися в кімнаті). Залежно від того, яку поведінку людина хоче змінити, можна застосовувати різні комбінації самопідкріплення, самонаказання або контролю за стимулами і реакціями. У табл. 16.3 наведена коротко програма саморегуляції споживання їжі.
Таблиця 16.3. Саморегуляція споживання їжі
Нагадуємо, що самообмеження їжі без консультації з дієтологом може мати найсерйозніші наслідки для здоров'я. Крім того, скорочення маси тіла - не те ж саме, що поліпшення фігури. - Прим. ред.
Когнітивно-поведінкова терапія
Процедури поведінкової терапії, які ми обговорювали досі, спрямовані на безпосередню корекцію поведінки і не приділяють уваги процесам мислення і міркування про відхід. Спочатку терапевти, що стоять на біхевіористських позиціях, ігнорували важливість пізнавальних процесів, віддаючи перевагу суворо стимульно-реактивному підходу. Всяке звернення до переконань і установок людини вони сприймали як повернення до ненаукової інтроспекції, проти якої виступав Вотсон на початку XX століття. Однак у відповідь на дані, що показують, що когнітивні фактори (думки людини, її очікування та інтерпретація їм подій) є важливими детермінантами поведінки, багато біхевіористів звернули увагу на когнітивні функції, включивши їх у свої концепції терапії. Див.